โรงพยาบาล ..........................................
ฝ่ายการพยาบาล | หน่วยอายุรกรรมทรวงอก / คลินิกวัณโรค (TB Clinic / Pulmonology Unit)
CNPG Clinical Nursing Practice Guideline CNPG-TB-001 วัณโรค Tuberculosis (TB) — Comprehensive Nursing Practice Guideline ส่วนที่ 1 — Pulmonary TB (วัณโรคปอด) ส่วนที่ 2 — Extrapulmonary TB (วัณโรคนอกปอด) ส่วนที่ 3 — Latent TB Infection (LTBI) ส่วนที่ 4 — Drug-Resistant TB (MDR-TB / XDR-TB) ส่วนที่ 5 — TB / HIV Co-infection ส่วนที่ 6 — Pediatric TB (วัณโรคในเด็ก) ส่วนที่ 7 — Airborne Precautions & Isolation ส่วนที่ 8 — DOT & Treatment Adherence |
|---|
| รหัสเอกสาร | CNPG-TB-001 |
|---|---|
| ฉบับที่ | 1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1) |
| วันที่บังคับใช้ | 1 เมษายน 2568 |
| วันที่ทบทวน | 1 เมษายน 2570 |
| มาตรฐานอ้างอิง | WHO TB Guidelines 2022, CDC TB Treatment Guidelines 2023, IDSA 2016, IUATLD, กรมควบคุมโรค แนวทางวัณโรค 2566, JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed. |
| ขอบเขต | พยาบาลทุกระดับที่ดูแลผู้ป่วยวัณโรค: Ward อายุรกรรม, คลินิก TB, ER, ICU, Ward เด็ก, Correctional facility |
| ผู้จัดทำ | ผู้ตรวจสอบ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
| ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. |
| ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาลอายุรกรรมทรวงอก / TB Nurse | ตำแหน่ง: อายุรแพทย์ / Pulmonologist / ID Physician | ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล |
| วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... |
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)
| ชื่อ CNPG | แนวปฏิบัติทางการพยาบาลวัณโรค ฉบับสมบูรณ์ (Tuberculosis Comprehensive CNPG) |
|---|---|
| วัตถุประสงค์ | มาตรฐานการพยาบาลวัณโรคทุกรูปแบบ ตั้งแต่ Screening → Diagnosis → Treatment → Follow-up → Contact tracing |
| กลุ่มผู้ป่วย | Pulmonary TB, Extrapulmonary TB, LTBI, MDR-TB, TB/HIV, Pediatric TB, Suspected TB |
| Multidisciplinary team | Pulmonologist/ID Physician, TB Nurse, Pharmacist, Social worker, Lab, IC Nurse, Public Health |
| เป้าหมายการรักษา | Culture Negative ที่ 2 เดือน, Cure ≥ 85%, Success rate ≥ 90% ตาม WHO End TB Strategy |
1.1 ความรู้พื้นฐาน Mycobacterium tuberculosis
| เชื้อก่อโรค | Mycobacterium tuberculosis — Acid-fast bacillus, Aerobic, ช้า doubling time 15–20h |
|---|---|
| การแพร่กระจาย | Airborne — Droplet nuclei (< 5 μm) ลอยในอากาศ 1–5 ชั่วโมง |
| ปัจจัยเสี่ยงติดเชื้อ | สัมผัสผู้ป่วย AFB+, อยู่พื้นที่ระบาด, HIV, DM, CKD, Steroid, Malnutrition |
| Latent vs Active TB | Latent: ไม่มีอาการ ไม่แพร่ | Active: มีอาการ แพร่เชื้อได้ (ถ้า Pulmonary smear +) |
| Incubation period | 2–12 สัปดาห์ ถึง Tuberculin skin test reactivity | Active TB อาจเกิดหลายปีหลัง Latent |
| Thailand burden | ไทยอยู่ใน WHO High-burden country — อุบัติการณ์ ~140/100,000 population/year |
1.2 ประวัติการปรับปรุง
| ฉบับที่ | วันที่ | รายละเอียด | ผู้จัดทำ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|---|---|
| 1.0 | 1 เม.ย. 2568 | จัดทำฉบับแรก — Active TB, Latent TB, MDR-TB, TB/HIV, Pediatric TB, Contact Investigation | คณะกรรมการ CNPG | ผอ.รพ. |
ส่วนที่ 2 วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis)
| Pulmonary TB = สาเหตุ Airborne transmission ที่สำคัญที่สุด — ต้อง Airborne isolation ทันที |
|---|
2.1 การวินิจฉัย — Diagnostic Pathway
| การตรวจ | รายละเอียด | ผลบวก | ข้อจำกัด |
|---|---|---|---|
| Sputum AFB Smear (3 specimens) | ตรวจย้อมสี ZN หรือ Auramine O — 3 ตัวอย่าง × 3 วัน ✓ Early AM specimen | ≥ 1+ = Smear positive | Sensitivity 40–60% — ไม่ยืนยัน TB (MOTT ก็ + ได้) |
| Sputum Culture (MGIT/LJ) | Gold standard — ใช้เวลา 2–8 สัปดาห์ | Growth + identification | ช้า แต่แม่นยำสูง + DST ได้ |
| Xpert MTB/RIF (NAAT) | Rapid molecular: 2h — ตรวจ MTB + Rifampicin resistance พร้อมกัน | MTB Detected | ไม่ตรวจ drug resistance อื่น |
| CXR | Upper lobe infiltrate, Cavitation, Nodules, Hilar adenopathy | Suggestive TB | ไม่จำเพาะ — สนับสนุนการวินิจฉัย |
| TST / IGRA | Tuberculin Skin Test หรือ Interferon-Gamma Release Assay | Positive = exposed | ไม่แยก LTBI กับ Active TB |
| Bronchoscopy + BAL | ผู้ป่วยไอไม่ออก หรือ Smear neg ซ้ำ — ส่ง BAL สำหรับ AFB + Culture | AFB Positive หรือ Culture + | Invasive — ระวังการแพร่เชื้อขณะทำ |
2.2 อาการและอาการแสดง
| อาการระบบทางเดินหายใจ | ไอเรื้อรัง ≥ 2–3 สัปดาห์, เสมหะ (อาจมีเลือด), หอบเหนื่อย, เจ็บหน้าอก |
|---|---|
| อาการทั่วไป (Constitutional) | ไข้ต่ำๆ ตอนบ่าย-เย็น, เหงื่อออกกลางคืน (Night sweats), น้ำหนักลด, อ่อนเพลีย |
| Hemoptysis | เสมหะมีเลือด หรือไอเป็นเลือด — สงสัย Cavitary TB, Aspergilloma in old cavity |
| CXR ลักษณะ | Upper/Apical lobe infiltrate, Cavitation, Nodules, Adenopathy — ผิดปกติได้หลากหลายใน HIV+ |
| Smear-positive | ความเสี่ยงแพร่เชื้อสูง — Isolation ทันที + แจ้งสาธารณสุข |
| Smear-negative (Culture+) | แพร่เชื้อได้น้อยกว่า แต่ยังต้อง Isolation จนยืนยัน Non-TB หรือ Clinical response |
2.3 ขั้นตอนการพยาบาล Pulmonary TB
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | สงสัย TB: ให้ Surgical mask แก่ผู้ป่วยทันที + แยกห้อง Airborne isolation | ทันที | Surgical mask + Isolation room |
| 2 | พยาบาลเวร | แจ้ง IC Nurse + ทีม TB — เปิด Airborne precautions: พยาบาลใส่ N95 respirator | ทันที | N95 + IC notification |
| 3 | พยาบาลเวร | เก็บ Sputum 3 ตัวอย่าง ก่อน ATB: Early AM (วันที่ 1 เช้า), Spot (วันที่ 1 ทันที), Early AM (วันที่ 2 เช้า) | < 24h | Sputum container ×3 + Lab |
| 4 | พยาบาลเวร | ส่ง Xpert MTB/RIF ถ้ามี — ผลใน 2h ช่วย Confirm + ตรวจ Rifampicin resistance | ทันที | Xpert MTB/RIF |
| 5 | พยาบาลเวร | เก็บ Lab: CBC, LFT (Baseline), Cr, BUN, Uric acid, HIV test (ทุกราย), HBsAg | < 24h | Baseline labs |
| 6 | พยาบาลเวร | CXR, ประเมิน Nutritional status: BMI, Albumin — ขอ Dietitian ถ้า BMI < 18.5 | < 24h | CXR + Nutrition screen |
| 7 | พยาบาลเวร / แพทย์ | เริ่ม 4-drug regimen ใน Active TB ที่ยืนยันหรือสูงสงสัย — ไม่รอ Culture | ตาม indication | HRZE (Rifampicin, INH, PZA, EMB) |
| 8 | พยาบาลเวร | อธิบายโรค การรักษา ผลข้างเคียง ความสำคัญของการกิน ATB ครบ 6 เดือน | วันแรก | Patient education form |
| 9 | พยาบาลเวร | DOT Observation: เฝ้าดูผู้ป่วยกลืนยาทุกวัน — บันทึกใน DOT card | ทุกวัน | DOT card + มือถือ |
| 10 | พยาบาลเวร | ติดตาม: Sputum AFB ที่ 2 เดือน, 5 เดือน, 6 เดือน — Lab LFT ทุก 2–4 สัปดาห์ | ตาม Schedule | Follow-up card |
| 11 | พยาบาลเวร | Contact investigation: รายชื่อผู้สัมผัสใกล้ชิด ≥ 8h/สัปดาห์ ส่งต่อสาธารณสุข | ใน 7 วัน | Contact list form |
| 12 | พยาบาล TB nurse | Case management: ประเมิน Social factors, ความเสี่ยง Non-adherence, ส่งต่อ Support services | ต่อเนื่อง | Case management record |
2.4 Standard TB Treatment Regimen (WHO 2022)
| ระยะ | ระยะเวลา | ยาที่ใช้ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| Intensive Phase | 2 เดือน (2HRZE) | Isoniazid (H) + Rifampicin (R) + Pyrazinamide (Z) + Ethambutol (E) | Daily — ตรวจ Sputum Culture/AFB ที่ 2 เดือน หาก Culture+ → Extend 3 เดือน |
| Continuation Phase | 4 เดือน (4HR) | Isoniazid (H) + Rifampicin (R) รวมทั้งหมด 6 เดือน | Daily — สำหรับ Drug-sensitive TB ทั่วไป ยกเว้น CNS TB → 9–12 เดือน, Bone TB → 9 เดือน |
| Drug-sensitive TB (DS-TB) | 6 เดือน 2HRZE + 4HR | HRZE×2 + HR×4 | WHO แนะนำ Fixed-dose combination (FDC) — ลด Error |
| New regimen (BPaLM) | 6 เดือน (ใน MDR/XDR) | Bedaquiline + Pretomanid + Linezolid + Moxifloxacin | WHO 2022 MDR-TB — ไม่ต้องการ Injectable drugs |
2.5 ยาต้านวัณโรค First-line — ขนาดและผลข้างเคียง
| ยา / Drug | ขนาด / Dose | Route | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| Isoniazid (H) | 5 mg/kg/day PO (max 300 mg) หรือ 10 mg/kg 3×/week (ถ้า Intermittent) | PO | ทุก Active TB + LTBI | Hepatotoxicity, Peripheral neuropathy — ให้ Pyridoxine B6 25–50 mg/day |
| Rifampicin (R) | 10 mg/kg/day PO (max 600 mg) กินก่อนอาหาร 30–60 นาที | PO | ทุก Active DS-TB | Hepatotoxicity, ปัสสาวะส้ม, Drug interactions (ลด OCP, Warfarin, ARV) |
| Pyrazinamide (Z) | 25 mg/kg/day PO (max 2 g) | PO | Intensive phase 2 เดือนแรก | Hepatotoxicity, Hyperuricemia, Arthralgia — ตรวจ Uric acid |
| Ethambutol (E) | 15–20 mg/kg/day PO (max 1.6 g) | PO | Intensive phase + MDR-TB | Optic neuritis (ลด Visual acuity, Color vision) — ตรวจ Visual acuity ก่อนและระหว่างรักษา |
| Streptomycin (S) | 15 mg/kg IM (max 1 g) — ใช้น้อยลง | IM | Second-line / บางสูตร MDR | Ototoxicity, Nephrotoxicity — Monitor Cr, Audiogram |
| Pyridoxine (B6) | 25–50 mg PO OD | PO | ป้องกัน INH-induced neuropathy | ให้ร่วมกับ Isoniazid ทุกราย |
| สิ่งที่ติดตาม | ความถี่ | ค่าเป้าหมาย | การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ |
|---|---|---|---|
| Sputum AFB + Culture | เดือนที่ 2, 5, 6 | Smear Negative ที่เดือน 2 Culture Neg ที่เดือน 2–3 | ยังบวกที่เดือน 2 → Re-evaluate, ส่ง DST |
| LFT (AST/ALT) | Baseline, เดือนที่ 1, 2, 4, 6 (ถ้ามี Risk เพิ่มความถี่) | AST/ALT < 3× ULN (asymptomatic) < 5× ULN + ไม่มีอาการ | ALT > 3× ULN + อาการ → หยุดยาทั้งหมด แจ้งแพทย์ |
| Visual acuity + Color | Baseline + ทุก 2 เดือน (ถ้าใช้ EMB) | ปกติ | ลดลง → หยุด Ethambutol ทันที |
| Uric acid | Baseline, เดือนที่ 1, 2 | < 8 mg/dL (หรือ < 7 ในหญิง) | Gout symptoms → หยุด Pyrazinamide + Allopurinol |
| น้ำหนักตัว | ทุก 1–2 เดือน | เพิ่มขึ้นหรือคงที่ | ลด > 5% → ประเมิน Adherence + Nutrition |
| DOT Adherence | ทุกวัน | 100% | Missed dose → แจ้ง TB nurse, Home visit |
| HIV status | Baseline (ทุกราย) | — | HIV+ → ส่งต่อ HIV clinic + พิจารณา ARV timing |
| CBC | Baseline + เดือนที่ 2 | Hb, WBC, PLT ปกติ | Thrombocytopenia → สงสัย Rifampicin — หยุดชั่วคราว |
| ⚠ | DILI (Drug-Induced Liver Injury): ALT > 3× ULN + อาการ (Nausea, Jaundice, Right upper quadrant pain) → หยุดยาทั้งหมดทันที + แจ้งแพทย์ด่วน |
|---|
ส่วนที่ 3 วัณโรคนอกปอด (Extrapulmonary Tuberculosis)
| Extrapulmonary TB พบ 15–20% — วินิจฉัยยากกว่า แต่รักษาด้วย Regimen เดิม |
|---|
3.1 ประเภทและลักษณะ Extrapulmonary TB
| ประเภท | อาการสำคัญ | การวินิจฉัย | ระยะรักษา |
|---|---|---|---|
| TB Lymphadenitis (พบบ่อยที่สุด) | คอโต ก้อนโต ไม่เจ็บ อาจแตกเป็น Sinus tract | FNA cytology, Excisional biopsy, Culture | 6 เดือน (2HRZE+4HR) |
| TB Pleuritis (Pleural effusion) | เจ็บหน้าอก Pleuritic ไข้ ไอ Pleural effusion Exudate | Pleural fluid: ADA > 40 U/L, Protein > 3 g/dL, Pleural biopsy | 6 เดือน |
| TB Meningitis (CNS TB) | ไข้ ปวดศีรษะ คอแข็ง ระดับรู้สึกตัวลด Cranial nerve palsy | CSF: Lymphocytosis, Protein สูง, Glucose ต่ำ, ADA, Culture, Xpert | 9–12 เดือน |
| TB Pericarditis | Pericardial effusion ไข้ เจ็บหน้าอก Friction rub | Pericardial fluid: ADA, Culture, Echo | 6 เดือน + Corticosteroid |
| Skeletal TB (Pott's disease) | ปวดหลังเรื้อรัง Vertebral collapse Angular kyphosis Gibbus deformity | MRI spine, CT-guided biopsy, Culture | 9–12 เดือน ± Surgery |
| TB Peritonitis | ไข้ ปวดท้อง Ascites น้ำหนักลด | Ascitic fluid: ADA > 36 U/L, Peritoneal biopsy | 6 เดือน |
| Miliary TB (Disseminated) | ไข้สูง เหนื่อย ซีด Pancytopenia Hepatosplenomegaly | CXR: Miliary nodules, BM biopsy, Blood culture, CT Chest | 6 เดือน (+ Steroid ถ้า severe) |
| TB Pyelonephritis (Renal TB) | ปัสสาวะกะปริดกะปรอย Sterile pyuria Flank pain | Urine AFB × 3 first morning, IVP/CT Urogram | 6 เดือน |
3.2 Corticosteroids ใน Extrapulmonary TB
| ℹ | Corticosteroid ใน TB ลด Mortality และ Morbidity ใน CNS TB และ Pericarditis — WHO แนะนำในรูปแบบเหล่านี้ |
|---|
| TB Meningitis | Dexamethasone 0.4 mg/kg/day × 4 สัปดาห์ แล้ว Taper 4 สัปดาห์ — ลด Mortality 25% |
|---|---|
| TB Pericarditis | Prednisolone 60 mg/day × 4 สัปดาห์ แล้ว Taper 4 สัปดาห์ — ลด Constrictive pericarditis |
| Miliary TB + ARDS/Adrenal | Prednisolone ตามอาการ — Individualized |
| ข้อห้าม Steroid | HIV+ ที่ไม่ได้ ARV (เสี่ยง IRIS รุนแรง) | ระวังใน DM, Active peptic ulcer |
| Paradoxical reaction (IRIS) | TB ที่เริ่มดีขึ้น แล้วกลับแย่ลงหลัง 2–8 สัปดาห์ → NSAIDs หรือ Short-course Steroid |
ส่วนที่ 4 การติดเชื้อ TB แฝง (Latent TB Infection — LTBI)
| LTBI: ติดเชื้อ MTB แต่ไม่มีอาการ ไม่แพร่เชื้อ — โอกาสกลายเป็น Active TB 5–10% ตลอดชีวิต |
|---|
4.1 การวินิจฉัย LTBI
| TST (Tuberculin Skin Test) | ฉีด PPD 2 TU Intradermal — อ่านผลที่ 48–72h — Induration ≥ 10 mm = Positive (≥ 5 mm ใน HIV+ / Recent TB contact / CXR abnormal) |
|---|---|
| IGRA (QuantiFERON/T-SPOT) | In vitro blood test — ตรวจ IFN-γ — ไม่มี BCG interference — แนะนำในผู้ใหญ่ |
| การแปลผล | Positive = Infected → ต้องแยก Active TB ด้วย CXR + อาการก่อนให้ LTBI treatment |
| False positive TST | BCG vaccination, MOTT infection — IGRA แม่นยำกว่าในผู้ที่ได้ BCG |
| False negative | Anergy ใน HIV+ CD4 < 200, Malnutrition, Severe TB, Steroid — อาจ Negative ทั้ง TST และ IGRA |
4.2 กลุ่มที่ควรได้รับการตรวจและรักษา LTBI
| High priority | HIV+, Recent TB contact (< 2 ปี), CXR abnormal เก่า, Transplant recipients, TNF-α inhibitors |
|---|---|
| Moderate priority | DM, CKD/Dialysis, Hematologic malignancy, Gastrectomy/Jejunoileal bypass |
| Healthcare workers | ตรวจทุกคนก่อนเริ่มงาน + ทุกปี (ถ้า High-risk area) |
| Immigrants from High-burden | จากประเทศ TB burden > 100/100,000 — พิจารณาตรวจตาม Risk |
| Correctional facilities | นักโทษ เจ้าหน้าที่ราชทัณฑ์ — ตรวจและรักษาครอบคลุม |
4.3 LTBI Treatment Regimens
| Regimen | ระยะเวลา | ยา | ประสิทธิภาพ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| 9H | 9 เดือน | Isoniazid 300 mg OD × 9 เดือน (270 doses) | 90% ลด Active TB | Hepatotoxicity — Monitor LFT ทุก 2–4 สัปดาห์ |
| 6H | 6 เดือน | Isoniazid 300 mg OD × 6 เดือน | 60–80% ลด Active TB | ประสิทธิภาพน้อยกว่า 9H — ใช้ได้ถ้า Resource จำกัด |
| 3HP | 3 เดือน (12 doses) | INH 900 mg + Rifapentine 900 mg 1×/สัปดาห์ × 12 doses — DOTS | ดีเท่า 9H | Ototoxicity, Hepatotoxicity — Drug interactions |
| 3HR | 3 เดือน | INH 300 mg + Rifampicin 600 mg OD × 3 เดือน | ดีเท่า 6H | Drug interactions กับ ARV/OCP |
| 4R | 4 เดือน | Rifampicin 600 mg OD × 4 เดือน | ดีเท่า 9H | ใช้ถ้า INH-resistant contact | Drug interactions |
| ✅ | 3HP (INH + Rifapentine รายสัปดาห์ 12 doses) เป็น Regimen ที่ WHO แนะนำมากที่สุด — Complete rate สูงกว่า 9H เพราะใช้เวลาน้อยกว่า |
|---|
ส่วนที่ 5 วัณโรคดื้อยา (Drug-Resistant TB — MDR-TB / XDR-TB)
| MDR-TB = ดื้อ INH + Rifampicin | XDR-TB = MDR + ดื้อ Fluoroquinolone + Second-line injectable |
|---|
5.1 การจำแนก Drug-Resistant TB
| Mono-resistant TB | ดื้อยา First-line 1 ชนิด (ไม่ใช่ INH หรือ RIF) |
|---|---|
| Poly-resistant TB | ดื้อ ≥ 2 First-line drugs แต่ไม่ใช่ INH + RIF พร้อมกัน |
| MDR-TB | ดื้อ Isoniazid + Rifampicin — อย่างน้อย 2 ตัวหลักนี้ |
| Pre-XDR-TB (WHO 2021) | MDR-TB + ดื้อ Fluoroquinolone (Levofloxacin หรือ Moxifloxacin) |
| XDR-TB | Pre-XDR-TB + ดื้อ Bedaquiline หรือ Linezolid |
| RR-TB (Rifampicin-resistant) | ดื้อ Rifampicin (อาจดื้อ INH ด้วยหรือไม่) — รักษาเหมือน MDR-TB |
| ปัจจัยเสี่ยง MDR-TB | ประวัติรักษา TB ไม่ครบ (ดื้อยาที่หนึ่ง), Contact กับ MDR case, ไทยอยู่ใน High-burden area |
5.2 MDR-TB Treatment — WHO BPaLM Regimen (2022)
| ยา / Drug | ขนาด / Dose | Route | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| Bedaquiline (B) | 400 mg OD × 2 สัปดาห์ แล้ว 200 mg 3×/week × 22 สัปดาห์ | PO | MDR/XDR-TB — Cornerstone | QTc prolongation — ECG ก่อนและทุก 2–4 สัปดาห์ |
| Pretomanid (Pa) | 200 mg OD × 6 เดือน | PO | ร่วมกับ BPaL ใน XDR-TB | Hepatotoxicity, QTc prolongation |
| Linezolid (L) | 600 mg OD × 6 เดือน (ลด 300 mg ถ้า Toxicity) | PO | BPaL regimen — MDR/XDR | Myelosuppression (CBC ทุก 2 สัปดาห์), Neuropathy, Lactic acidosis |
| Moxifloxacin (M) | 400 mg OD × 6 เดือน | PO | BPaLM — ถ้า Susceptible | QTc prolongation — ห้ามใช้ถ้าดื้อ Fluoroquinolone |
| Levofloxacin | 750–1,000 mg OD × 18–20 เดือน | PO | FQ-susceptible MDR-TB | QTc prolongation, Tendinopathy |
| Clofazimine | 100 mg OD × 18–20 เดือน | PO | MDR-TB Group C | ผิวคล้ำ ผิวแห้ง — ระวัง QTc |
| Cycloserine | 500–750 mg/day div BID | PO | MDR-TB — CNS side effects | Seizure, Psychosis — Monitor CBC, Neuro |
5.3 ขั้นตอนการพยาบาล MDR-TB
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาล TB | ยืนยัน DST result — MDR-TB ต้องปรึกษา Infectious Disease specialist ก่อนเริ่ม | ก่อนเริ่ม | DST report |
| 2 | พยาบาล TB | อธิบายผู้ป่วย: ระยะเวลา 6–20 เดือน ผลข้างเคียงมาก ความสำคัญ 100% adherence | วันแรก | Counseling form |
| 3 | พยาบาล TB | Baseline investigations: ECG (QTc), CBC, LFT, Cr, Electrolytes (K, Mg), Audiogram | ก่อนเริ่ม | Baseline tests |
| 4 | พยาบาล TB | DOT แบบเข้มงวดทุกวัน — มีญาติร่วมเป็น Witness — พิจารณา Video-DOT | ทุกวัน | DOT + Video call |
| 5 | พยาบาล TB | Monitor QTc: ECG ทุก 2–4 สัปดาห์ — QTc > 500 ms → แจ้งแพทย์ด่วน หยุดยา QTc-prolonging | ทุก 2–4 สัปดาห์ | ECG + QTc calculation |
| 6 | พยาบาล TB | Monitor CBC: ทุก 2 สัปดาห์ (Linezolid) — Hb < 8 หรือ PLT < 50,000 → ลด/หยุด Linezolid | ทุก 2 สัปดาห์ | CBC |
| 7 | พยาบาล TB | Audiogram: ทุก 1–2 เดือน — Tinnitus หรือ Hearing loss → หยุด Injectable drugs ทันที | ทุก 1–2 เดือน | Audiogram |
| 8 | พยาบาล TB | Sputum: ทุกเดือนใน 3 เดือนแรก แล้วทุก 2 เดือน — เป้าหมาย Culture Negative ที่เดือน 6 | ทุกเดือน | Sputum + Culture |
| 9 | พยาบาล TB | Psychosocial support: Peer support group, Nutritional support, Financial assistance | ต่อเนื่อง | Social support record |
| 10 | พยาบาล TB | Adverse event reporting: รายงาน NTP (National TB Program) ทุก Serious Adverse Event | ทันทีที่เกิด | SAE form |
| 🚨 | MDR-TB ที่ไม่ตอบสนองการรักษา (Culture บวกหลัง 6 เดือน) = XDR-TB risk → ส่งตัว National referral center ทันที |
|---|
ส่วนที่ 6 TB / HIV Co-infection
| TB เป็นสาเหตุตายอันดับ 1 ใน PLHIV — HIV+ มีโอกาสเป็น Active TB 18–21 เท่าของ HIV-negative |
|---|
6.1 ลักษณะพิเศษ TB ใน HIV+
| CXR ผิดปกติ | Lower lobe, Miliary, Atypical, อาจปกติ — ขึ้นกับ CD4 count |
|---|---|
| Smear-negative สูง | AFB Smear-negative มากกว่าใน HIV — ต้องตรวจ Xpert MTB/RIF หรือ BAL |
| Extrapulmonary TB | พบบ่อยกว่า — Lymph nodes, Disseminated, Meningitis, Pericarditis |
| Mortality สูง | TB/HIV mortality 2–3 เท่า ถ้าไม่รักษาทั้งสอง — ต้องรักษา TB ก่อน แล้วเพิ่ม ARV |
| Drug interactions | Rifampicin ลด ARV levels — ต้องปรับ ARV regimen (หลีกเลี่ยง Protease inhibitors) |
| IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) | เกิด 2–8 สัปดาห์หลัง ARV — อาการ TB แย่ลง ทั้งๆ ที่เชื้อตาย |
6.2 การรักษา TB/HIV — Timing ของ ARV
| CD4 count | TB Treatment | เริ่ม ARV เมื่อไหร่ | หมายเหตุ |
|---|---|---|---|
| CD4 < 50 cells/μL | เริ่ม TB treatment ก่อน | ARV ภายใน 2 สัปดาห์ หลัง TB treatment | IRIS risk สูงแต่ Mortality benefit สูงกว่า |
| CD4 ≥ 50 cells/μL | เริ่ม TB treatment ก่อน | ARV ภายใน 8 สัปดาห์ หลัง TB treatment | ลด IRIS risk |
| TB Meningitis + HIV | TB treatment ก่อน | ARV ≥ 4–8 สัปดาห์ หลัง TB treatment | เพิ่ม ARV เร็วเกิน = IRIS ทางสมอง → อันตราย |
| HIV+ พบ TB ขณะ ARV แล้ว | เพิ่ม TB treatment ทันที | ปรับ ARV ถ้าต้องการ (Rifampicin interactions) | ไม่หยุด ARV |
6.3 ARV Regimen ที่เข้ากันกับ Rifampicin
| ปัญหา Rifampicin + ARV | Rifampicin เป็น CYP3A4 inducer ลด Plasma level ของ Protease inhibitors (PI) และ NNRTI |
|---|---|
| แนะนำ: Efavirenz-based | TDF/FTC + Efavirenz 600 mg — Rifampicin ลด EFV level 20% แต่ยังอยู่ในช่วง Therapeutic |
| แนะนำ: Dolutegravir (DTG) | TDF/FTC + DTG 50 mg BID (เพิ่มขนาดเป็น BID ขณะใช้ Rifampicin) |
| ห้าม: Protease inhibitors | Atazanavir, Lopinavir — Rifampicin ลดระดับยา > 75% → ไม่ได้ผล |
| ทางเลือก: Rifabutin แทน Rifampicin | ลด Drug interaction — ใช้ใน PLHIV ที่ต้องการ PI-based regimen |
| TPT (TB Preventive Therapy) ใน HIV+ | INH 300 mg × 6 เดือน หรือ 3HP — ทุก HIV+ ที่ไม่มี Active TB |
ส่วนที่ 7 วัณโรคในเด็ก (Pediatric Tuberculosis)
| เด็ก < 5 ปี เสี่ยง Disseminated TB สูงมาก | วินิจฉัยยากกว่าผู้ใหญ่ | BCG ช่วยป้องกัน Miliary/Meningitis |
|---|
7.1 ลักษณะพิเศษ TB ในเด็ก
| Smear มักลบ | เด็กมัก Paucibacillary — Smear-negative แต่ยังติดเชื้อ |
|---|---|
| Primary complex | Ghon focus + Hilar adenopathy — CXR characteristic ในเด็ก |
| Source case | มักมี Adult TB case ในบ้าน — ต้อง Contact investigation |
| Miliary TB / TB Meningitis | เด็ก < 5 ปี และ Unvaccinated (no BCG) เสี่ยงสูงมาก |
| Diagnosis criteria | Clinical + Epidemiological + TST/IGRA + CXR — Culture ใช้ Gastric aspirate ในเด็กเล็ก |
| BCG vaccine | ลด Miliary TB 80% และ TB Meningitis 64% — ฉีดแรกเกิดในไทย |
| HIV + Pediatric TB | อัตรา Mortality สูงมาก — เริ่ม ARV ทันทีหลัง 2–8 สัปดาห์ของ TB treatment |
7.2 ขนาดยาใน Pediatric TB
| ยา | ขนาด mg/kg/day | ช่วง | Daily max | ผลข้างเคียงในเด็ก |
|---|---|---|---|---|
| Isoniazid (H) | 10 mg/kg/day | 7–15 mg/kg | 300 mg | Hepatotoxicity, Neuropathy (ให้ B6) |
| Rifampicin (R) | 15 mg/kg/day | 10–20 mg/kg | 600 mg | Hepatotoxicity, ปัสสาวะส้ม |
| Pyrazinamide (Z) | 35 mg/kg/day | 30–40 mg/kg | 2,000 mg | Hepatotoxicity, Arthralgia |
| Ethambutol (E) | 20 mg/kg/day | 15–25 mg/kg | 1,200 mg | Optic neuritis — ระวังในเด็กเล็กที่ตรวจสายตาไม่ได้ |
| ℹ | เด็ก < 2 ปี: ไม่ใช้ Ethambutol ยกเว้นมี HIV+ หรือ สงสัย MDR-TB เพราะตรวจ Optic neuritis ลำบาก |
|---|
ส่วนที่ 8 การป้องกันการแพร่กระจายทางอากาศ (Airborne Precautions & TB Isolation)
| Airborne Precautions: N95 respirator + AII Room + Negative pressure — มาตรฐาน CDC/WHO |
|---|
8.1 Airborne Infection Isolation (AII) Room — มาตรฐาน
| Negative pressure | < −2.5 Pa เทียบกับ Corridor — ตรวจสอบด้วย Smoke test ทุกวัน |
|---|---|
| Air changes | ≥ 12 ACH (Air Changes per Hour) — สำหรับห้องปรับปรุงใหม่ |
| HEPA filtration | ถ้าไม่มี Exhaust ออกนอกอาคาร — ต้องมี HEPA filter ก่อน Recirculate |
| Self-closing door | ประตูต้องปิดตลอดเวลา — ติด Negative pressure monitor ที่หน้าห้อง |
| Anteroom | Ideal: มี Anteroom ระหว่าง Corridor และห้องผู้ป่วย — ลดความเสี่ยงเมื่อเปิดประตู |
| Single-patient room | 1 ผู้ป่วย/ห้อง — ห้ามรวมกับ Pulmonary TB ต่างสายพันธุ์ (MDR + DS ห้ามอยู่ห้องเดียวกัน) |
8.2 N95 Respirator — การใช้งานที่ถูกต้อง
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | บุคลากรทุกคน | เลือก N95 ที่ Fit test ผ่าน ขนาดที่ใช้เป็นประจำ — ผ่าน NIOSH certification | ก่อนใช้ | Fit-tested N95 |
| 2 | บุคลากรทุกคน | Fit check ทุกครั้งก่อนสวม: Cup/Fold N95 — กด Nose piece — Seal check: หายใจออก (บวม) + หายใจเข้า (ยุบ) | ทุกครั้งสวม | N95 seal check |
| 3 | บุคลากรทุกคน | สวม N95 ก่อนเข้าห้อง Isolation — ถอดหลังออกจากห้องและปิดประตูแล้ว | ทุกครั้งเข้าห้อง | N95 + ประตูปิด |
| 4 | บุคลากรทุกคน | ถอด N95 ด้วย Lower strap ก่อน แล้ว Upper strap — ไม่แตะด้านหน้า N95 | ทุกครั้งถอด | Proper doffing |
| 5 | บุคลากรทุกคน | Reuse N95: ผึ่งลมในถุงกระดาษ ≥ 72h ก่อน Reuse (ถ้า Shortage) — ไม่ใช้ถ้าเปียก/เสียรูป | ตาม Policy | Paper bag storage |
| 6 | พยาบาล OHS | Annual N95 Fit testing — เปลี่ยน N95 model/ขนาด ถ้าน้ำหนัก/รูปหน้าเปลี่ยน | ทุกปี | Fit test record |
8.3 เกณฑ์การ Discontinue Airborne Precautions
| Drug-susceptible TB (DS-TB) | Smear Negative × 3 consecutive specimens (ห่างกัน ≥ 8h) + ตอบสนองทาง Clinical (ไข้ลง, ไอน้อยลง) + ATB ≥ 2 สัปดาห์ |
|---|---|
| MDR-TB / XDR-TB | Culture Negative × 3 consecutive (ห่างกัน 8–24h) — ห้ามดู Smear เพียงอย่างเดียว |
| Exclude TB | TST/IGRA ลบ + CXR ปกติ + อาการไม่สอดคล้อง — Clinical judgment |
| ผู้ป่วยนอน รพ. นาน | แม้ Smear ลบแล้วก็ยังต้องสวม Surgical mask ขณะเดินนอก Room |
| Discharge criteria | Smear Neg × 3 + Clinical improvement + มีผู้ดูแลที่บ้าน + DOT plan ชัดเจน |
| ⚠ | MDR-TB ต้องรอ Culture Negative ก่อนปลด Isolation — Smear Negative ไม่เพียงพอใน MDR-TB เพราะยังอาจมีเชื้อดื้อยาในอากาศ |
|---|
ส่วนที่ 9 DOT และการสนับสนุนการรักษา (DOT & Treatment Adherence)
| DOT = Directly Observed Therapy — มาตรฐาน WHO ลด Treatment failure และ Drug resistance |
|---|
9.1 DOT Protocol
| DOT คืออะไร | บุคลากรหรือผู้ที่ได้รับมอบหมายเฝ้าดูผู้ป่วยกลืนยาทุก Dose — ไม่ใช่แค่แจกยา |
|---|---|
| DOT provider | TB nurse, Village health volunteer (อสม.), Community health worker — เลือกตามบริบท |
| Video DOT (VDOT) | ผ่าน Smartphone call — ลด Burden ผู้ป่วย ยังได้ Observed — WHO รองรับ |
| ความถี่ | Daily DOT ใน Intensive phase | อาจเป็น 3×/week ใน Continuation phase (ถ้า Low risk) |
| DOT card | บันทึกทุก Dose ที่ให้ + Missed doses — Review ทุกเดือน |
| Incentives | อาหาร, ค่าเดินทาง, คูปอง — ลด Barrier ต่อ Adherence |
| สิ่งที่ไม่ใช่ DOT | แจกยา 1 สัปดาห์แล้วให้ผู้ป่วยกินเอง = Non-DOT → ไม่แนะนำ |
9.2 ปัจจัยที่ทำให้ Non-adherence
| ผู้ป่วย | รู้สึกดีขึ้นแล้วหยุดยา, ลืมกิน, ผลข้างเคียง, ค่าใช้จ่าย, Stigma, Substance abuse |
|---|---|
| ระบบสุขภาพ | ระยะทางไกล, รอนาน, ขาดแคลนยา, ทัศนคติ HCW ไม่ดี |
| สังคม | ความยากจน, ขาดที่พัก, ครอบครัวไม่สนับสนุน, งาน |
| โรค | ผู้ป่วย MDR-TB มีผลข้างเคียงมากกว่า → Non-adherence สูงกว่า |
| Stigma | ผู้ป่วย TB ยังถูก Stigmatize ในสังคม → ปกปิดโรค ไม่ยอมรักษา |
| TB nurse role | ประเมิน Adherence risk ก่อนเริ่ม — วาง Individual support plan |
9.3 Contact Investigation — การสอบสวนผู้สัมผัส
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | TB Nurse / Public Health | ระบุ Index case — ยืนยัน Pulmonary TB smear positive (หรือ culture+) | ใน 7 วัน | TB case report |
| 2 | TB Nurse | สัมภาษณ์ Contact list: ผู้ที่สัมผัส ≥ 8h/สัปดาห์ในที่ปิด (บ้าน, ทำงาน, โรงเรียน) | ใน 7 วัน | Contact list form |
| 3 | TB Nurse / สาธารณสุข | ตรวจ Contact ทุกราย: CXR + TST หรือ IGRA — ตรวจภายใน 2 สัปดาห์ | ใน 14 วัน | TST/IGRA + CXR |
| 4 | แพทย์ | ประเมิน Contact: Active TB? LTBI? — ให้ TB preventive therapy ถ้า LTBI | ใน 1 เดือน | TPT prescription |
| 5 | TB Nurse | เด็ก < 5 ปีและ HIV+ ที่สัมผัส: เริ่ม TPT ทันทีโดยไม่รอผล TST — Window prophylaxis | ทันที | Window prophylaxis |
| 6 | TB Nurse | ติดตาม Contact ที่ Negative ซ้ำที่ 8–10 สัปดาห์ — ถ้า Seroconvert → Active TB screen | 8–10 สัปดาห์ | Follow-up TST/IGRA |
| 7 | สาธารณสุข | Report ไป สสจ. / กรมควบคุมโรค ภายใน 3 วัน — TB เป็นโรคแจ้งบังคับ | ใน 3 วัน | Form 506 |
ส่วนที่ 10 แบบฟอร์มที่เกี่ยวข้อง (Clinical Forms)
แบบฟอร์ม F01 — TB Case Registration & Baseline Assessment
| ทะเบียนผู้ป่วยวัณโรคและการประเมินแรกรับ | CNPG-TB-F01 | |
|---|---|
วันที่ลงทะเบียน / TB Registration No.: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ชื่อ-นามสกุล / อายุ / เพศ / สัญชาติ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
HN / AN / ที่อยู่ / เบอร์โทร: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ประเภท TB: □ Pulmonary □ Extrapulmonary (ระบุ:) □ LTBI ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ประเภทผู้ป่วย: □ New case □ Relapse □ Treatment after failure □ Treatment after LTFU □ Other ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
อาการสำคัญ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ระยะเวลาอาการก่อนวินิจฉัย (สัปดาห์): | ···································································································· |
Smear result: S1___ S2___ S3___ (0/1+/2+/3+) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Xpert MTB/RIF: □ MTB Detected □ RIF Susceptible □ RIF Resistant □ Not done ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Culture result: | ···································································································· |
| DST result: | ···································································································· |
CXR: □ Normal □ Infiltrate □ Cavity □ Miliary □ อื่นๆ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| TST/IGRA: □ Positive □ Negative □ ไม่ได้ทำ | ···································································································· |
| HIV test: □ Non-reactive □ Reactive □ Pending CD4: ___ | ···································································································· |
| HBsAg: | ···································································································· |
| LFT: AST ___ ALT ___ ALP ___ | ···································································································· |
| Cr/BUN: | ···································································································· |
| Uric acid: | ···································································································· |
| Visual acuity OD ___ OS ___ | ···································································································· |
| BMI: | ···································································································· |
โรคร่วม: □ DM □ CKD □ HIV □ Liver disease □ Cancer □ อื่นๆ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ยาที่ใช้ประจำ (Drug interactions): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ประวัติรักษา TB มาก่อน: □ ไม่มี □ มี (ครั้งที่___ ปี___ ระยะเวลา___ เหตุผลหยุด:___) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| DOT provider: | ···································································································· |
| DOT method: □ Facility □ Community □ Video DOT | ···································································································· |
| พยาบาล TB ผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| วันที่ | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F02 — Monthly TB Treatment Monitoring
| บันทึกการติดตามการรักษาวัณโรครายเดือน | CNPG-TB-F02 | |
|---|---|
ชื่อผู้ป่วย / TB No.: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| เดือนที่ ___ ของการรักษา / วันที่: | ···································································································· |
ยาที่ได้รับปัจจุบัน: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
DOT Adherence เดือนนี้: ___/30 doses (___%) Missed doses: ___ วัน: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
เหตุผล Missed (ถ้ามี): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
อาการ / ผลข้างเคียง: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Nausea/Vomiting □ Jaundice □ Rash □ Visual change □ Tingling □ Fever □ อื่นๆ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| น้ำหนัก (kg): | ···································································································· |
| Temp: | ···································································································· |
| อาการไอ: □ ลดลง □ เหมือนเดิม □ มากขึ้น | ···································································································· |
Lab ผล (ถ้าทำ): AST ___ ALT ___ Cr ___ Uric acid ___ CBC (Hb ___ PLT ___) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Sputum AFB (ถ้าเดือน 2, 5, 6): S1___ S2___ Culture: ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ECG (MDR-TB) QTc: ___ms (> 500 ms → แจ้งแพทย์) | ···································································································· |
ปัญหา Adherence ที่พบ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
มาตรการสนับสนุน: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
แผนการรักษาเดือนถัดไป: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| พยาบาล TB ผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| วันที่ | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F03 — Contact Investigation Form
| แบบสอบสวนผู้สัมผัสวัณโรค | CNPG-TB-F03 | |
|---|---|
Index case: ชื่อ ___ TB No. ___ วันที่วินิจฉัย ___ Smear ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| วันที่สอบสวน: | ···································································································· |
| ทีมสอบสวน: | ···································································································· |
Contact #1: ชื่อ ___ อายุ ___ ความสัมพันธ์ ___ ชั่วโมงสัมผัส/สัปดาห์ ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
TST/IGRA: ___ CXR: ___ Active TB: □ ใช่ □ ไม่ใช่ LTBI: □ ใช่ □ ไม่ใช่ TPT: □ ให้แล้ว □ ไม่จำเป็น ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Contact #2: ชื่อ ___ อายุ ___ ความสัมพันธ์ ___ ชั่วโมงสัมผัส/สัปดาห์ ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
TST/IGRA: ___ CXR: ___ Active TB: □ ใช่ □ ไม่ใช่ LTBI: □ ใช่ □ ไม่ใช่ TPT: □ ให้แล้ว □ ไม่จำเป็น ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Contact #3: ชื่อ ___ อายุ ___ ความสัมพันธ์ ___ ชั่วโมงสัมผัส/สัปดาห์ ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
TST/IGRA: ___ CXR: ___ Active TB: □ ใช่ □ ไม่ใช่ LTBI: □ ใช่ □ ไม่ใช่ TPT: □ ให้แล้ว □ ไม่จำเป็น ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Contact #4 และต่อไป: (แนบตาราง): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
เด็ก < 5 ปีที่สัมผัส: ชื่อ ___ อายุ ___ Window prophylaxis: □ ให้แล้ว ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
HIV+ ที่สัมผัส: ชื่อ ___ Window prophylaxis: □ ให้แล้ว ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
รายงาน Form 506 ส่ง: □ ส่งแล้ว วันที่ ___ ส่งไป: สสจ. / สสอ. ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
นัด Follow-up Contact ที่ Negative ซ้ำ: วันที่: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| พยาบาล TB ผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| วันที่ | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F04 — TB Treatment Outcome Record
| บันทึกผลการรักษาวัณโรค | CNPG-TB-F04 | |
|---|---|
ชื่อผู้ป่วย / TB No. / วันที่เริ่มรักษา: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ประเภท TB / Regimen ที่ใช้: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| วันที่สิ้นสุดการรักษา: | ···································································································· |
| ระยะเวลารักษารวม (เดือน): | ···································································································· |
| DOT Adherence รวม: ___% (Total doses received: ___ / ___) | ···································································································· |
Sputum results: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| เดือน 2: Smear ___ Culture ___ | ···································································································· |
| เดือน 5: Smear ___ Culture ___ | ···································································································· |
| เดือน 6: Smear ___ Culture ___ | ···································································································· |
ผลการรักษา (Treatment Outcome): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| □ Cured (Smear/Culture Neg ≥ 2 ครั้ง) | ···································································································· |
| □ Treatment Completed (ครบ doses ไม่มี Smear/Culture ล่าสุด) | ···································································································· |
| □ Treatment Failed (Smear/Culture+ ที่เดือน 5 หรือหลัง) | ···································································································· |
| □ Lost to Follow-up (ขาดยา > 2 เดือน ติดต่อกัน) | ···································································································· |
| □ Died (ตายขณะรักษา ทุกสาเหตุ) | ···································································································· |
| □ Not Evaluated | ···································································································· |
ผลข้างเคียงที่เกิดระหว่างรักษา: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
เหตุผล Treatment failure / LTFU (ถ้ามี): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
แผนการติดตามหลังรักษาครบ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| พยาบาล TB ผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| แพทย์ผู้รักษา ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
ส่วนที่ 11 ตัวชี้วัดคุณภาพ (Quality Indicators)
| ตัวชี้วัด (KPI) | เป้าหมาย | วิธีวัด | ความถี่ | เจ้าของ |
|---|---|---|---|---|
| TB Treatment Success Rate (DS-TB) | ≥ 90% | Treatment outcome record | รายปี | TB Nurse / IC |
| MDR-TB Treatment Success Rate | ≥ 75% | Treatment outcome record | รายปี | TB Nurse / ID |
| DOT Adherence Rate (≥ 80% doses) | ≥ 95% | DOT card review | รายเดือน | TB Nurse |
| Sputum Conversion Rate (Month 2) | ≥ 80% | Lab + Chart audit | รายเดือน | TB Nurse |
| HIV Testing Rate in TB patients | ≥ 99% | Chart audit | รายเดือน | TB Nurse / IC |
| Contact Investigation Completion (< 7 days) | ≥ 90% | Contact investigation record | รายเดือน | TB Nurse |
| Airborne Isolation Compliance (N95 use) | ≥ 98% | Observation audit | รายเดือน | IC Nurse |
| Negative Pressure Room Monitoring Daily | 100% | Room log | ต่อเนื่อง | IC Nurse |
| TB Notification to Public Health (< 3 days) | 100% | Form 506 timestamp | ต่อเนื่อง | TB Nurse |
| LTBI Treatment Completion Rate | ≥ 80% | Pharmacy + Chart audit | รายปี | TB Nurse |
| BCG Vaccination Coverage in Newborns | ≥ 95% | Vaccination record | รายปี | Nursing admin |
| DILI (Drug-induced Liver Injury) Rate | Monitor & trend | Adverse event report | รายเดือน | TB Nurse |
| Lost to Follow-up Rate | < 5% | Treatment outcome data | รายปี | TB Nurse / SW |
| HCW TB Incidence | < Background rate | Staff health record | รายปี | OHS Nurse |
| N95 Fit Test Compliance (HCW) | 100% | Fit test record | รายปี | OHS + IC Nurse |
ส่วนที่ 12 เอกสารอ้างอิง (References)
World Health Organization. (2022). WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis — Module 4: Treatment. Geneva: WHO.
World Health Organization. (2020). WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis — Module 3: Diagnosis. Geneva: WHO.
World Health Organization. (2020). WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis — Module 1: Prevention — Tuberculosis Preventive Treatment. Geneva: WHO.
Nahid, P., et al. (2016). Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. CID, 63(7), e147–e195.
Panel on Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. (2023). Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. US DHHS.
CDC/NIOSH. (2019). Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Settings. MMWR.
WHO. (2019). WHO Consolidated Guidelines on Drug-resistant Tuberculosis Treatment. Geneva: WHO.
กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. (2566). แนวทางการวินิจฉัยและรักษาวัณโรคในผู้ใหญ่ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2566.
สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางการดูแลรักษาวัณโรคในประเทศไทย ฉบับปรับปรุง.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4.
ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางเวชปฏิบัติวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB).
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร
CNPG-TB-001 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027