ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร
| ชื่อ CNPG | การพยาบาลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke — Ischemic & Hemorrhagic) |
|---|
| วัตถุประสงค์ | ให้การพยาบาลผู้ป่วย Stroke ตาม Code Stroke Protocol ลดความพิการและการเสียชีวิต |
|---|
| มาตรฐานอ้างอิง | AHA/ASA Guidelines 2019, ESO Guidelines 2021, JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed. |
|---|
| ขอบเขต | พยาบาล ER, Stroke Unit, ICU, Ward Neuro — ผู้ป่วยอายุ ≥ 18 ปี |
|---|
ส่วนที่ 2 การคัดกรองและประเมินเบื้องต้น
2.1 FAST / BE-FAST Screening
| อักษร | อาการ |
|---|
| Balance | เสียการทรงตัว เดินเซ |
| Eyes | ตามัว มองไม่ชัด เห็นภาพซ้อน |
| Face | หน้าเบี้ยว มุมปากตก |
| Arms | แขนอ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่ง |
| Speech | พูดไม่ชัด พูดไม่ออก |
| Time | เวลาเริ่มอาการ — สำคัญที่สุดสำหรับ tPA window |
2.2 NIHSS — National Institutes of Health Stroke Scale
ประเมิน 15 domains, คะแนน 0-42:
- 0: No stroke
- 1-4: Minor stroke
- 5-15: Moderate stroke
- 16-20: Moderate-severe
- 21-42: Severe stroke
2.3 Golden Time — Time Windows
| การรักษา | Window | หมายเหตุ |
|---|
| IV tPA (Alteplase) | ≤ 4.5 ชั่วโมง | จาก onset of symptoms |
| Mechanical Thrombectomy | ≤ 6-24 ชั่วโมง | Large vessel occlusion + imaging criteria |
| BP control (hemorrhagic) | ทันที | Target SBP < 140 mmHg |
ส่วนที่ 3 Code Stroke Protocol (Ischemic)
3.1 Timeline — Door to Needle ≤ 60 นาที
| นาทีที่ | งาน | ผู้รับผิดชอบ |
|---|
| 0 (Door) | Triage, NIHSS, Glucose stat, IV access × 2 | พยาบาล ER |
| 10 | แพทย์ประเมิน, Lab stat (CBC, Coag, BUN/Cr) | แพทย์ + พยาบาล |
| 25 | CT brain non-contrast (rule out hemorrhage) | รังสีแพทย์ |
| 45 | CT อ่านผล, ตัดสินใจ tPA | Neurologist |
| ≤ 60 (Needle) | เริ่ม tPA | พยาบาล (mixing + infusion) |
3.2 tPA (Alteplase) Protocol
| รายการ | รายละเอียด |
|---|
| Dose | 0.9 mg/kg (max 90 mg) |
| Administration | 10% bolus ใน 1 นาที + 90% drip ใน 60 นาที |
| Inclusion | Ischemic stroke, onset ≤ 4.5h, NIHSS ≥ 4, อายุ ≥ 18 |
| Exclusion | ICH, Recent surgery, Bleeding, INR > 1.7, Platelet < 100,000, BP > 185/110 |
| BP control ก่อน | ต้อง < 185/110 — ให้ Labetalol / Nicardipine |
3.3 Nursing Care หลังให้ tPA
- V/S + Neuro check ทุก 15 นาที × 2 ชั่วโมง, ทุก 30 นาที × 6 ชั่วโมง, ทุก 1 ชั่วโมง × 16 ชั่วโมง
- BP target < 180/105 — ถ้าเกิน → Labetalol drip
- งดฉีดเข็ม arterial/central line × 24 ชั่วโมง (ยกเว้นจำเป็น)
- งด antiplatelet/anticoagulant × 24 ชั่วโมง
- Follow-up CT brain ที่ 24 ชั่วโมง ก่อนเริ่ม antiplatelet
- ⚠️ สัญญาณ ICH: Headache รุนแรง, V/S drop, Neuro deteriorate → CT stat
ส่วนที่ 4 Hemorrhagic Stroke (ICH / SAH)
4.1 BP Management
| ประเภท | Target |
|---|
| ICH with SBP 150-220 | Target SBP 140 mmHg (INTERACT-2) |
| ICH with SBP > 220 | Aggressive lowering, arterial line monitoring |
| SAH (before aneurysm secured) | SBP < 160 mmHg |
| SAH (after aneurysm secured) | MAP 110, allow permissive HTN |
4.2 ICP Management
- Head of bed 30° (ป้องกันการเพิ่ม ICP)
- ศีรษะกลาง (neutral position) — ไม่บิด
- หลีกเลี่ยง: suction บ่อย, strain, Valsalva, fever
- Mannitol 20% 0.25-1 g/kg IV — ถ้า signs of herniation
- Hypertonic saline 3% — alternative
- Target: ICP < 22 mmHg, CPP > 60 mmHg
4.3 Reversal of Anticoagulation
| ยาเดิม | Reversal Agent |
|---|
| Warfarin (INR > 1.4) | 4-factor PCC + Vitamin K 10 mg IV |
| Dabigatran | Idarucizumab 5 g IV |
| Rivaroxaban / Apixaban | Andexanet alfa หรือ 4F-PCC 50 U/kg |
| Heparin | Protamine sulfate 1 mg per 100 U heparin |
ส่วนที่ 5 Stroke Unit Care
5.1 Nursing Assessment Protocol
| เวลา | Nursing Task |
|---|
| ทุกเวร | NIHSS, GCS, MRC motor, Modified Rankin Scale |
| ทุก 4 ชั่วโมง | V/S, SpO₂, Blood glucose |
| ทุก 8 ชั่วโมง | Skin check, Position change, Bladder scan |
| Daily | Swallowing screening, DVT assessment |
5.2 Dysphagia Screening (ก่อนให้ food/ยา oral)
- ทุกผู้ป่วย stroke ต้องทำ swallowing screen ภายใน 4 ชั่วโมงหลัง admission
- Use Gugging Swallowing Screen (GUSS) หรือ 3-oz water test
- ถ้า fail → NPO + NG tube, ปรึกษา SLP (Speech-Language Pathologist)
- ⚠️ Aspiration pneumonia = complication หลักของ stroke
5.3 Complication Prevention
| ภาวะ | การป้องกัน |
|---|
| DVT | Early mobilization, IPC stockings, LMWH (ถ้า ischemic ไม่มี bleeding) |
| Pressure ulcer | Turn q 2h, pressure-relieving mattress |
| UTI | Avoid indwelling Foley, scheduled toileting |
| Pneumonia | HOB 30°, oral care q 4h, aspiration precautions |
| Contracture | PT/OT early (ภายใน 24-48 ชั่วโมง), ROM exercises |
| Depression | PHQ-9 screening, psychological support |
ส่วนที่ 6 Discharge Planning & Secondary Prevention
6.1 Secondary Prevention Medications
- Antiplatelet: ASA 81-325 mg + Clopidogrel 75 mg (DAPT 21-90 วัน แล้ว mono)
- Statin: High-intensity (Atorvastatin 40-80 mg) — target LDL < 70
- BP control: Target < 130/80 (ACE inhibitor / ARB / Thiazide)
- Glycemic control: HbA1c < 7% (ถ้า DM)
- Anticoagulation: ถ้า AF → DOAC (Apixaban/Rivaroxaban) หรือ Warfarin (INR 2-3)
6.2 Patient/Family Education
- Recognizing FAST symptoms + calling EMS immediately
- Medication adherence + side effects
- Lifestyle: smoking cessation, DASH diet, exercise
- Follow-up: Neuro OPD, Rehabilitation (PT/OT/SLP)
- Caregiver training: transfer, feeding, positioning
ส่วนที่ 7 KPIs
| KPI | Target |
|---|
| Door-to-Needle ≤ 60 นาที | ≥ 50% |
| Door-to-Needle ≤ 45 นาที | ≥ 75% |
| tPA rate (eligible patients) | ≥ 80% |
| Dysphagia screening ภายใน 4h | 100% |
| DVT prophylaxis | ≥ 95% |
| 30-day mortality | ≤ 15% |
| Symptomatic ICH after tPA | < 6% |
ส่วนที่ 8 เอกสารอ้างอิง
- Powers, W.J., et al. (2019). Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update. AHA/ASA. Stroke, 50(12), e344-e418.
- Greenberg, S.M., et al. (2022). 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. AHA/ASA. Stroke, 53(7), e282-e361.
- Berge, E., et al. (2021). European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis. European Stroke Journal, 6(1), I-LXII.
- สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์. (2566). แนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองในประเทศไทย.
เอกสารนี้จัดทำโดย AI เพื่อเป็นโครงร่างตั้งต้น ต้องผ่านการตรวจทานและอนุมัติจากทีมแพทย์/พยาบาลก่อนใช้งานจริง
CNPG-STROKE-001 Version 1.0 (AI-draft) | Generated: April 2025