ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)
| ชื่อ CNPG | การพยาบาลผู้ป่วยภาวะพิษเหตุติดเชื้อ (Sepsis / Septic Shock) |
|---|
| วัตถุประสงค์ | ให้การพยาบาลผู้ป่วย Sepsis/Septic Shock อย่างรวดเร็ว ปลอดภัย ตามมาตรฐานสากล ลดอัตราการเสียชีวิต (Target: mortality ≤ 25%) |
|---|
| กลุ่มเป้าหมาย | ผู้ป่วยผู้ใหญ่อายุ ≥ 18 ปี ที่สงสัยหรือวินิจฉัย Sepsis / Septic Shock ทุกแผนก (ER, IPD, ICU) |
|---|
| มาตรฐานอ้างอิง | Surviving Sepsis Campaign 2021, JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed., IDSA Guidelines, NICE Sepsis 2017 |
|---|
| ขอบเขต | พยาบาล ER / ICU / Ward / Ward เฉพาะทาง ที่ดูแลผู้ป่วยสงสัย Sepsis |
|---|
| Multidisciplinary Team | แพทย์ ER, Intensivist, ID Physician, พยาบาลวิชาชีพ, เภสัชกร, นักเทคนิคการแพทย์ |
|---|
1.1 คำนิยาม — Sepsis-3 Definitions (2016)
| ภาวะ | คำนิยาม |
|---|
| Sepsis | Life-threatening organ dysfunction จากการตอบสนองของร่างกายต่อการติดเชื้อที่ผิดปกติ (SOFA score เพิ่ม ≥ 2 แต้ม) |
| Septic Shock | Sepsis + ต้องใช้ vasopressor เพื่อรักษา MAP ≥ 65 mmHg + Serum lactate > 2 mmol/L หลังให้ fluid resuscitation เพียงพอ |
| qSOFA (bedside screening) | ≥ 2 ข้อ ใน 3: RR ≥ 22, Altered mental status (GCS < 15), SBP ≤ 100 mmHg |
ส่วนที่ 2 การคัดกรอง (Screening)
2.1 Screening Criteria — ทุก shift ทุกผู้ป่วย
พยาบาลต้องคัดกรอง Sepsis ทุกเวรด้วย:
- SIRS Criteria (≥ 2 ข้อ) + สงสัยติดเชื้อ → ประเมิน qSOFA ต่อ
- qSOFA ≥ 2 → สงสัย Sepsis → รายงานแพทย์ภายใน 10 นาที
SIRS Criteria (≥ 2 ข้อ)
| พารามิเตอร์ | เกณฑ์ |
|---|
| Temperature | > 38°C หรือ < 36°C |
| Heart Rate | > 90 bpm |
| Respiratory Rate | > 20/min หรือ PaCO₂ < 32 mmHg |
| WBC | > 12,000 หรือ < 4,000 /mm³ หรือ bands > 10% |
2.2 Red Flags — ต้อง activate Sepsis Team ทันที
- 🚨 SBP < 90 mmHg หรือ MAP < 65 mmHg
- 🚨 Altered mental status (GCS drop ≥ 2)
- 🚨 Urine output < 0.5 ml/kg/hr × 2 ชั่วโมง
- 🚨 SpO₂ < 90% บน room air
- 🚨 Skin mottling, Capillary refill > 3 วินาที
- 🚨 Lactate > 2 mmol/L
ส่วนที่ 3 Hour-1 Bundle (SSC 2021)
| ⏱️ เป้าหมาย: ทำให้ครบภายใน 1 ชั่วโมงแรกหลัง recognize Sepsis |
|---|
| 1. Measure lactate | Remeasure ถ้า > 2 mmol/L (ทุก 2-4 ชั่วโมง จนกลับเป็นปกติ) |
| 2. Blood cultures ก่อนให้ antibiotic | อย่างน้อย 2 sets (aerobic + anaerobic) จาก 2 sites ต่างกัน |
| 3. Broad-spectrum antibiotics | ให้ภายใน 1 ชั่วโมง (ถ้า septic shock) หรือ 3 ชั่วโมง (ถ้า sepsis without shock) |
| 4. IV crystalloid | 30 ml/kg ภายใน 3 ชั่วโมงแรก (ถ้า hypotensive หรือ lactate ≥ 4) |
| 5. Vasopressors | ถ้า MAP < 65 mmHg หลังให้ fluid — Norepinephrine เป็น first-line |
3.1 บทบาทพยาบาลใน Hour-1 Bundle
| นาทีที่ | งานพยาบาล |
|---|
| 0-5 | Vital signs, IV access × 2 สายใหญ่ (18G), Oxygen therapy, แจ้งแพทย์ |
| 5-15 | เจาะเลือด: CBC, BUN/Cr, Electrolyte, LFT, Lactate, Blood gas, Blood culture × 2 sets, Procalcitonin (ถ้ามี) |
| 15-30 | เริ่ม IV NSS/RLS 30 ml/kg (bolus rapid), ประเมิน urine output (ใส่ Foley catheter) |
| 30-60 | ให้ antibiotic ตามที่แพทย์สั่ง (หลัง culture แล้ว), monitor BP/HR ทุก 15 นาที |
| 60+ | Re-assess: MAP < 65 → เตรียม Norepinephrine drip, ย้าย ICU |
ส่วนที่ 4 Antibiotic Therapy
4.1 Empirical Antibiotic (ตาม site of infection)
| Source | Regimen (Empirical) | หมายเหตุ |
|---|
| Community-acquired pneumonia | Ceftriaxone 2 g IV + Azithromycin 500 mg IV | เพิ่ม coverage MRSA ถ้าเสี่ยง (Vancomycin) |
| HAP/VAP | Piperacillin-tazobactam 4.5 g q6h + Vancomycin | พิจารณา Pseudomonas coverage |
| UTI / Pyelonephritis | Ceftriaxone 2 g IV หรือ Piperacillin-tazobactam | ถ้า ESBL risk → Carbapenem |
| Intra-abdominal | Piperacillin-tazobactam 4.5 g q6h | Source control สำคัญที่สุด |
| Skin/Soft tissue | Cefazolin + Clindamycin (ถ้า necrotizing) | สงสัย MRSA → Vancomycin |
| Unknown source (Septic shock) | Meropenem 1 g IV + Vancomycin 25 mg/kg | ครอบคลุมกว้าง โดยเฉพาะ immunocompromised |
4.2 หลักการให้ยา (Nursing Considerations)
- First dose ภายใน 1 ชั่วโมง (ถ้า septic shock) — ทุก 1 ชั่วโมงที่ล่าช้า → mortality เพิ่ม 7.6%
- ต้องเจาะ Blood culture ก่อนให้ยา (ถ้าไม่ทำให้ล่าช้าเกิน 45 นาที)
- Vancomycin: Loading dose 25-30 mg/kg, infuse ≥ 60 นาที (ป้องกัน Red Man Syndrome)
- Monitor renal function, serum drug levels (Vancomycin trough, Aminoglycoside)
- De-escalation เมื่อมีผล culture + sensitivity (48-72 ชั่วโมง)
ส่วนที่ 5 Fluid Resuscitation
5.1 Initial Resuscitation
| พารามิเตอร์ | Target |
|---|
| Volume | Crystalloid 30 ml/kg within 3 hours |
| Type of fluid | Balanced crystalloid (LR, Plasma-Lyte) preferred over NSS (ลด AKI) |
| MAP | ≥ 65 mmHg |
| Urine output | ≥ 0.5 ml/kg/hr |
| Lactate | Clearance > 10% per hour, target < 2 mmol/L |
| CVP (ถ้ามี) | 8-12 mmHg (not primary target) |
| ScvO₂ | ≥ 70% |
5.2 Fluid Responsiveness Assessment
หลังให้ fluid 30 ml/kg — ต้องประเมินก่อนให้เพิ่ม (หลีกเลี่ยง fluid overload):
- Passive Leg Raise Test: ยกขาขึ้น 45° × 1 นาที → stroke volume เพิ่ม > 10% = fluid responsive
- Pulse Pressure Variation: > 13% บน mechanical ventilation = fluid responsive
- IVC ultrasound: > 50% collapse = volume depleted
- ⚠️ Signs of fluid overload: Crackles, JVD, ↑CVP > 12, SpO₂ drop → หยุด fluid + เริ่ม vasopressor
ส่วนที่ 6 Vasopressor & Inotrope
6.1 Norepinephrine (First-line)
| รายการ | รายละเอียด |
|---|
| Starting dose | 0.05 mcg/kg/min |
| Titration | เพิ่มทุก 5-10 นาที เพื่อ MAP ≥ 65 |
| Maximum | 1-2 mcg/kg/min (ถ้าเกิน → พิจารณายา second-line) |
| Route | Central line preferred (peripheral ได้ชั่วคราวใน emergency) |
| Monitoring | Arterial line (invasive BP), ECG, urine output |
6.2 Second-line / Adjunctive
- Vasopressin 0.03 U/min — เพิ่มเมื่อ NE ≥ 0.25 mcg/kg/min (sparing effect)
- Epinephrine — เพิ่มถ้า NE + Vasopressin ยังไม่พอ
- Dobutamine — ถ้า cardiac dysfunction (ScvO₂ < 70% แม้ fluid + vasopressor พอแล้ว)
- Hydrocortisone 200 mg/day IV infusion — ถ้า refractory shock (NE ≥ 0.25 mcg/kg/min × 4 ชั่วโมง)
ส่วนที่ 7 Supportive Care
7.1 Mechanical Ventilation (ถ้าต้อง intubate)
- Lung-protective ventilation: Tidal volume 6 ml/kg PBW, Plateau pressure < 30 cmH₂O
- PEEP: เริ่ม 5-8, เพิ่มตาม FiO₂/PaO₂ ratio
- Target: SpO₂ 92-96%, PaO₂ 60-80 mmHg
- Head of bed 30-45° (ป้องกัน VAP)
7.2 Glucose Control
- Target: Blood glucose 140-180 mg/dL (avoid < 110 — hypoglycemia risk)
- Insulin drip protocol ถ้า BG > 180 mg/dL × 2 ครั้ง
- Monitor q1-2h เมื่อ insulin drip
7.3 DVT Prophylaxis
- LMWH (Enoxaparin 40 mg SC OD) — หลีกเลี่ยงถ้า bleeding/thrombocytopenia
- Mechanical: IPC (Intermittent Pneumatic Compression) ถ้า contraindication LMWH
7.4 Stress Ulcer Prophylaxis
- PPI (Pantoprazole 40 mg IV OD) ถ้ามี risk factor: mechanical ventilation > 48h, coagulopathy, head injury
7.5 Nutrition
- เริ่ม enteral feeding ภายใน 24-48 ชั่วโมง (ถ้า hemodynamically stable)
- Trophic feeding 10-20 ml/hr เริ่มต้น → เพิ่มตาม tolerance
- ถ้า GI intolerance → TPN
ส่วนที่ 8 การเฝ้าระวัง (Monitoring)
| ช่วงเวลา | Monitoring |
|---|
| ชั่วโมงที่ 0-6 | V/S + SpO₂ ทุก 15 นาที, urine output ทุก 1 ชั่วโมง, MAP + lactate |
| ชั่วโมงที่ 6-24 | V/S ทุก 30-60 นาที, urine output ทุก 1 ชั่วโมง, Lactate ทุก 4-6 ชั่วโมง |
| หลัง 24 ชั่วโมง | V/S ทุก 2-4 ชั่วโมง, Daily SOFA score, Daily CBC/BUN/Cr/LFT |
| Culture follow-up | 48-72 ชั่วโมง → ผล culture → De-escalation antibiotic |
ส่วนที่ 9 Indicators / KPIs
| KPI | Target | แหล่งข้อมูล | ความถี่ |
|---|
| Hour-1 Bundle compliance | ≥ 80% | Chart audit | รายเดือน |
| Antibiotic within 1 hour (septic shock) | ≥ 90% | Chart audit | รายเดือน |
| Blood culture ก่อน antibiotic | ≥ 95% | Chart audit | รายเดือน |
| Lactate measurement within 3 hours | ≥ 90% | Chart audit | รายเดือน |
| Sepsis mortality | ≤ 25% | Chart review | รายไตรมาส |
| Septic shock mortality | ≤ 40% | Chart review | รายไตรมาส |
| ICU Length of Stay | ≤ 7 วัน (median) | HIS | รายไตรมาส |
ส่วนที่ 10 เอกสารอ้างอิง (References)
- Evans, L., et al. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical Care Medicine, 49(11), e1063-e1143.
- Singer, M., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801-810.
- Rhodes, A., et al. (2017). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2016.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2017). Sepsis: recognition, diagnosis and early management (NG51).
- สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4.
- สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางการดูแลผู้ป่วย Sepsis ในประเทศไทย.
เอกสารนี้จัดทำโดย AI เพื่อเป็นโครงร่างตั้งต้น ต้องผ่านการตรวจทานและอนุมัติจากทีมแพทย์/พยาบาลก่อนใช้งานจริง
CNPG-SEP-001 Version 1.0 (AI-draft) | Generated: April 2025