โรงพยาบาล ..........................................
ฝ่ายการพยาบาล | หน่วยเวชบำบัดวิกฤต (Intensive Care Unit / RICU)
CNPG Clinical Nursing Practice Guideline หมวดระบบทางเดินหายใจ เล่ม 2 Respiratory Nursing Practice Guidelines Vol.2 — Procedure & ICU CNPG-RESP-004 | Mechanical Ventilator Care — การพยาบาลผู้ป่วย Ventilator CNPG-RESP-005 | Tracheostomy Care — การดูแล Tracheostomy CNPG-RESP-006 | Weaning Protocol — การหย่าเครื่องช่วยหายใจ |
|---|
| รหัสเอกสาร | CNPG-RESP-004 ~ CNPG-RESP-006 (เล่ม 2 — Procedure & ICU) |
|---|---|
| ฉบับที่ | 1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1) |
| วันที่บังคับใช้ | 1 เมษายน 2568 |
| วันที่ทบทวน | 1 เมษายน 2570 |
| มาตรฐานอ้างอิง | JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed., ATS/ERS/ACCP Ventilator Guidelines, AARC Clinical Practice Guidelines |
| ขอบเขต | พยาบาล ICU / RICU / PICU / HDU ที่ดูแลผู้ป่วย Mechanical Ventilation และ Tracheostomy |
| ใช้ร่วมกับ | CNPG-RESP-001~003 เล่ม 1 (COPD, Asthma, Pneumonia) |
| ผู้จัดทำ | ผู้ตรวจสอบ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
| ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. |
| ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาล ICU | ตำแหน่ง: อายุรแพทย์เวชบำบัดวิกฤต (Intensivist) | ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล |
| วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... |
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)
| ชื่อ CNPG | แนวปฏิบัติทางการพยาบาล หมวดระบบทางเดินหายใจ เล่ม 2 (Procedure & ICU CNPGs) |
|---|---|
| วัตถุประสงค์ | มาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย Mechanical Ventilation และ Tracheostomy เพื่อลด VAP, Complication และฟื้นตัวเร็ว |
| กลุ่มเป้าหมาย | ผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการ Intubation และ/หรือ Tracheostomy ใน ICU, RICU, PICU, HDU |
| ผู้รับผิดชอบ | หัวหน้าพยาบาล ICU ร่วมกับ Intensivist, Pulmonologist และ Respiratory Therapist |
| เครื่องมือสำคัญ | Mechanical Ventilator, Pulse oximeter, ETCO2 monitor, Cuff manometer, Suction unit, Bronchoscope |
1.1 Ventilator Mode — ความรู้พื้นฐานที่พยาบาลต้องรู้
| Mode | ย่อ / ชื่อเต็ม | ลักษณะการทำงาน | ใช้เมื่อ |
|---|---|---|---|
| Volume Control (VC) | VCV / CMV — Assist Control | กำหนด Tidal Volume ทุก Breath — VC คงที่ แต่ Peak pressure เปลี่ยนได้ | Acute respiratory failure, Post-op ทั่วไป |
| Pressure Control (PC) | PCV / PRVC | กำหนด Inspiratory Pressure — Tidal volume เปลี่ยนตาม Compliance | ARDS, Lung protective strategy |
| SIMV | Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation | ให้ Mandatory breath ตาม Rate + ผู้ป่วยหายใจเองได้บ้าง | Weaning (ปัจจุบัน Prefer PSV มากกว่า) |
| Pressure Support (PS) | PSV — Pressure Support Ventilation | สนับสนุน Effort ของผู้ป่วยด้วย Pressure — ผู้ป่วย Trigger เอง | Weaning, SBT, ผู้ป่วยหายใจเองได้ดี |
| CPAP | Continuous Positive Airway Pressure | ไม่ให้ Mandatory breath — Positive pressure ตลอด Cycle | SBT T-piece alternative, Mild-moderate respiratory failure |
| PRVC | Pressure Regulated Volume Control | Hybrid: กำหนด Tidal volume แต่ปรับ Pressure อัตโนมัติ | ARDS — ต้องการ Lung protection + Volume guarantee |
| APRV | Airway Pressure Release Ventilation | High CPAP สลับกับ Brief low pressure release | Refractory ARDS ที่ไม่ตอบสนอง Conventional |
1.2 ประวัติการปรับปรุง
| ฉบับที่ | วันที่ | รายละเอียด | ผู้จัดทำ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|---|---|
| 1.0 | 1 เม.ย. 2568 | จัดทำฉบับแรก — Mechanical Ventilator Care, Tracheostomy Care, Weaning Protocol | คณะกรรมการ CNPG-RESP | ผอ.รพ. |
CNPG-RESP-004 การพยาบาลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ Mechanical Ventilator Care |
|---|
4.1 Initial Ventilator Settings — การตั้งค่าเริ่มต้น
| Parameter | ค่าเริ่มต้น | ARDS (Lung protective) | COPD | ผู้ป่วยทั่วไป Post-op |
|---|---|---|---|---|
| Mode | VC-AC หรือ PC-AC | VC-AC หรือ PRVC | PS หรือ PC | VC-AC |
| FiO2 | เริ่ม 1.0 → ลดลง | เริ่ม 1.0 → ≤ 0.6 | เริ่ม 0.5 → SpO2 88–92% | เริ่ม 0.5–0.6 |
| Tidal Volume (VT) | 6–8 mL/kg IBW | 4–6 mL/kg IBW (ไม่เกิน 8) | 6–8 mL/kg IBW | 6–8 mL/kg IBW |
| PEEP | 5 cmH2O | 5–15 (PEEP table ตาม FiO2) | 3–5 (AutoPEEP risk) | 5 cmH2O |
| RR | 14–16 /min | 20–30 (ชดเชย VT ต่ำ) | 12–16 (ให้เวลา Expiration) | 12–14 /min |
| I:E ratio | 1:2 | 1:2 ถึง 1:3 | 1:3 ถึง 1:4 (ยาว Expiration) | 1:2 |
| Plateau pressure | ไม่ควร > 30 cmH2O | ≤ 30 cmH2O | ตาม resistance | ≤ 30 cmH2O |
| Peak pressure | ตาม compliance / resistance | ตาม compliance | สูงได้ถ้า Plateau ปกติ | ตาม compliance |
| ℹ | IBW (Ideal Body Weight): ชาย = 50 + 0.91 × (ความสูง cm − 152.4) | หญิง = 45.5 + 0.91 × (ความสูง cm − 152.4) — ใช้ IBW ไม่ใช้ Actual weight ในการคำนวณ VT |
|---|
4.2 ขั้นตอนการพยาบาลผู้ป่วย Mechanical Ventilation
การตรวจสอบและบันทึกทุก 1–4 ชั่วโมง:
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | ตรวจสอบ Ventilator settings ตรงกับคำสั่งแพทย์: Mode, FiO2, VT, RR, PEEP, Pressure limit | ทุก 1h | Ventilator check form |
| 2 | พยาบาลเวร | บันทึก Monitored parameters: Peak pressure, Plateau pressure, ETCO2, SpO2, RR จริง | ทุก 1–2h | Ventilator flow sheet |
| 3 | พยาบาลเวร | ตรวจสอบ ET tube / Trach tube: ตำแหน่ง, Cm ที่ฟัน/ริมฝีปาก, Secure อย่างดี | ทุก shift + PRN | Tube holder + Tape |
| 4 | พยาบาลเวร | Cuff pressure: วัดทุก 8–12h ด้วย Cuff manometer — เป้าหมาย 20–30 cmH2O | ทุก 8–12h | Cuff manometer |
| 5 | พยาบาลเวร | ประเมิน Patient-Ventilator Synchrony: ไม่มี Fighting, Double triggering, Auto-PEEP | ทุก 1–4h | Clinical assessment |
| 6 | พยาบาลเวร | Suction: ดูด Secretion เมื่อมีข้อบ่งชี้ (ไม่ใช่ตาม Schedule) — ใช้ Closed suction system | PRN | Closed suction |
| 7 | พยาบาลเวร | Oral care ด้วย Chlorhexidine 0.12% ทุก 4–8h + แปรงฟัน (ถ้ามี) ทุก 12h | ทุก 4–8h | Oral care kit |
| 8 | พยาบาลเวร | HOB 30–45° ตลอดเวลา ยกเว้นมีข้อห้าม — บันทึกตำแหน่ง Bed ทุก shift | ตลอด | Bed angle log |
| 9 | พยาบาลเวร | Humidification: ตรวจ Water level ใน HH ทุก 4–8h หรือตรวจ HME ทุก 24h | ทุก 4–8h | HH / HME |
| 10 | พยาบาลเวร | Circuit: ตรวจ Condensate ใน Tubing ทุก 2–4h — ทิ้งลงในภาชนะ ไม่ให้ไหลเข้าผู้ป่วย | ทุก 2–4h | Condensate trap |
| 11 | พยาบาลเวร | DVT + Stress Ulcer prophylaxis ทุกวัน — บันทึก | ทุก shift | LMWH + PPI/H2B |
| 12 | พยาบาลเวร | Sedation/Analgesia assessment: RASS, NRS/BPS ทุก 4h — Daily sedation vacation | ทุก 4h | RASS + CPOT chart |
| 13 | พยาบาลเวร | Early mobility: ABCDE Bundle — เริ่ม Passive ROM วันแรก, Active เมื่อ Stable | ทุกวัน | PT/OT consultation |
| 14 | พยาบาลเวร | ชั่งน้ำหนัก ทุกวัน (ถ้าทำได้) — ประเมิน Fluid balance | ทุกวัน | Bed scale + I&O |
4.3 การจัดการ Ventilator Alarms
| Alarm | สาเหตุที่พบบ่อย | การตรวจสอบ | การแก้ไข |
|---|---|---|---|
| High Peak Pressure (> Limit) | Secretion, Biting, Bronchospasm Pneumothorax, Cough | ฟัง Breath sounds, ดู Chest rise, ตรวจ Tube | Suction, Bite block, Bronchodilator, CXR |
| Low Minute Volume / Apnea | Disconnection, Leak, Apnea Sedation มากเกิน | ตรวจ Circuit connection, ดู Chest | Reconnect, ลด Sedation, Manual ventilation |
| High RR | Tachypnea — ปวด, Fever, Agitation Auto-PEEP ใน COPD | ประเมิน Pain/Agitation/Fever, ตรวจ Auto-PEEP | ให้ Analgesic/Anxiolytic, ปรับ I:E, แก้ Cause |
| SpO2 Low | Secretion, Atelectasis, Pneumothorax Circuit disconnect | Suction, ฟัง Breath sounds, CXR | Suction, เพิ่ม FiO2 ชั่วคราว, แจ้งแพทย์ |
| ETCO2 Low | Hyperventilation, Low Cardiac output Circuit disconnect | ตรวจ Hemodynamic, RR, Connection | ลด RR, แก้ Hemodynamic |
| ETCO2 High | Hypoventilation, Bronchospasm, Fever CO2 production สูง | ดู VT, RR จริง, ABG | เพิ่ม Minute ventilation, แก้ Cause |
| Auto-PEEP (Air trapping) | COPD — Expiration ไม่หมด | ตรวจ Flow-Time waveform (ไม่กลับเส้น 0) | ยืด Expiratory time, ลด RR, เพิ่ม Flow |
| 🚨 | Alarm ดังต้องไปดูผู้ป่วยทันที — ห้าม Silence alarm โดยไม่ตรวจสอบ ห้าม Ignore persistent alarm |
|---|
4.4 การติดตาม ABG และการปรับ Ventilator
| ปัญหา ABG | พารามิเตอร์ที่ผิดปกติ | การปรับ Ventilator | เป้าหมาย |
|---|---|---|---|
| Hypoxemia (PaO2 < 60 mmHg) | SpO2 < 90%, PaO2/FiO2 < 200 | เพิ่ม FiO2 และ/หรือ PEEP ทีละขั้น | SpO2 94–98% PaO2 ≥ 60 mmHg |
| Hypercapnia (PaCO2 > 50) | pH < 7.35, PaCO2 > 50 | เพิ่ม RR หรือ VT (ระวัง Plateau) | PaCO2 35–45 (COPD: 45–50 ได้) |
| Hypocapnia (PaCO2 < 35) | pH > 7.45, PaCO2 < 35 | ลด RR หรือ VT | PaCO2 35–45 |
| High Plateau (> 30) | Plateau pressure > 30 cmH2O | ลด VT → 4–6 mL/kg IBW (Permissive hypercapnia) | Plateau ≤ 30 cmH2O |
| Respiratory Acidosis | pH < 7.25 + PaCO2 สูง | เพิ่ม Minute ventilation (RR หรือ VT) | pH > 7.25 |
| PEEP ไม่เพียงพอ | Atelectasis, PaO2/FiO2 ต่ำ | เพิ่ม PEEP ทีละ 2 cmH2O — ประเมิน Hemodynamic | PaO2/FiO2 > 200 |
4.5 Sedation/Analgesia — ABCDEF Bundle
| A — Assess, prevent, manage Pain | NRS/CPOT ทุก 4h — Analgesia first (Fentanyl/Morphine) ก่อน Sedation |
|---|---|
| B — Both SAT + SBT | Spontaneous Awakening Trial + Spontaneous Breathing Trial ทุกวัน — หยุด Sedation เช้า |
| C — Choice of analgesia/sedation | RASS Target -1 ถึง 0 — ใช้ Propofol หรือ Dexmedetomidine แทน Benzodiazepine |
| D — Delirium assess & manage | CAM-ICU ทุก shift — Reorientation, Environment, ลด Sedation |
| E — Early mobility & Exercise | Passive ROM วันแรก → Dangling → Standing → Walking ตามความสามารถ |
| F — Family engagement | ให้ครอบครัวมีส่วนร่วม — บอกสถานการณ์ เปิดโอกาส Touch ผู้ป่วย |
| ยา / Drug | ขนาด / Dose | Route | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| Fentanyl | 25–100 mcg IV PRN q1–2h หรือ 25–100 mcg/hr Infusion | IV | Analgesia — First-line ICU (ไม่ Accumulate) | Rigidity ถ้าให้เร็ว — Monitor RR |
| Morphine | 1–4 mg IV PRN q2–4h | IV | Analgesia — ราคาถูก | Histamine release, Accumulate ใน Renal failure |
| Propofol | 5–50 mcg/kg/min IV infusion | IV drip | Sedation — Short acting, ปรับง่าย | PRIS (> 48h, high dose) — Monitor TG |
| Dexmedetomidine | 0.2–1.5 mcg/kg/hr IV | IV drip | Sedation เบา, ลด Delirium, ไม่กดหายใจ | Bradycardia, Hypotension — ระวังใน Heart block |
| Midazolam | 0.02–0.1 mg/kg/hr IV | IV drip | Sedation ใน Acute phase (< 48h) | Accumulate, Delirium ↑ — ไม่แนะนำ Long-term |
| Lorazepam | 0.01–0.1 mg/kg/hr IV | IV drip | Alcohol withdrawal, Status epilepticus | Accumulate, Delirium ↑ — Propylene glycol toxicity |
| Cisatracurium | 0.1–0.2 mg/kg IV → 1–3 mcg/kg/min infusion | IV | ARDS ระดับ Severe (PF < 150) ใน 48h แรก | ต้องให้ Sedation เพียงพอก่อนเสมอ — Monitor TOF |
4.6 Patient-Ventilator Asynchrony (PVA)
| Double triggering | ผู้ป่วยหายใจเร็วกว่า Ventilator → ให้ 2 Breath ติดกัน → VT รวมสูง → Lung injury |
|---|---|
| Reverse triggering | Ventilator ส่ง Breath → ผู้ป่วยพยายาม Inhale ต่อ → Auto-PEEP / high effort |
| Flow starvation | Flow ที่ตั้งไม่พอกับ Demand ผู้ป่วย → ผู้ป่วยออกแรงดูดเพิ่ม → Respiratory muscle fatigue |
| Auto-PEEP / Air trapping | Expiration ไม่สมบูรณ์ก่อน Inspiration ถัดไป — พบใน COPD/Asthma → Hemodynamic compromise |
| การแก้ไข PVA | ปรับ Mode/Settings ให้ Match กับ Effort ผู้ป่วย, ปรับ Sedation, แก้ Pain/Agitation |
| สิ่งที่ติดตาม | ความถี่ | ค่าเป้าหมาย | การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ |
|---|---|---|---|
| SpO2 + ETCO2 | Continuous | SpO2 94–98% ETCO2 35–45 mmHg | SpO2 < 90% → เพิ่ม FiO2/PEEP ETCO2 > 50 → เพิ่ม MV |
| Peak + Plateau pressure | ทุก 1–4h | Peak < 40, Plateau ≤ 30 cmH2O | Plateau > 30 → ลด VT ทันที |
| Tidal volume (measured) | ทุก 1–4h | 4–8 mL/kg IBW | VT > 8 mL/kg → ลด Pressure limit |
| PEEP (measured) | ทุก 1–4h | ตามคำสั่ง + Auto-PEEP < 5 | Auto-PEEP > 5 → แจ้งแพทย์ ปรับ I:E |
| Cuff pressure | ทุก 8–12h | 20–30 cmH2O | < 20 → เสี่ยง Aspiration ปรับทันที > 30 → Tracheal necrosis risk |
| Hemodynamic | ทุก 1–4h | MAP ≥ 65, HR 60–100 | MAP < 65 หลังเพิ่ม PEEP → ลด PEEP + แจ้งแพทย์ |
| RASS (Sedation) | ทุก 4h | RASS -1 ถึง 0 | RASS < -3 → ลด Sedation RASSS > +1 + Agitation → ประเมิน Cause |
| I&O fluid balance | ทุก 8h | Neutral ถึง -500 mL/วัน | Fluid overload → พิจารณา Diuretic |
CNPG-RESP-005 การดูแล Tracheostomy Tracheostomy Care |
|---|
5.1 ประเภทและส่วนประกอบของ Tracheostomy Tube
| Cuffed Trach tube | มี Cuff ป้องกัน Aspiration — ใช้ในผู้ป่วย Ventilator หรือ High aspiration risk |
|---|---|
| Cuffless Trach tube | ไม่มี Cuff — ใช้ในผู้ป่วยที่หย่า Ventilator แล้ว หายใจเองได้ดี |
| Fenestrated Trach tube | มีรู (Fenestration) ที่ Outer cannula — ช่วยให้อากาศผ่าน Vocal cord พูดได้ |
| Inner cannula | ท่อชั้นในที่ถอดออกทำความสะอาดได้ — ถอดล้างทุก 8–12h ป้องกัน Obstruction |
| Obturator | ใช้ใส่ Trach tube ครั้งแรก — เก็บไว้ที่หัวเตียงตลอดเวลา ใช้เปลี่ยนฉุกเฉิน |
| Passy-Muir Valve (PMV) | One-way speaking valve — ใส่บน Cuffless tube ช่วยให้พูดได้ |
| ขนาด Trach tube | ขนาด (Fr) ต้องเหมาะกับ Trachea ผู้ป่วย — ผู้ใหญ่ปกติ: 7–9 mm |
5.2 ขั้นตอนการทำ Tracheostomy Care (ทุก 8–12 ชั่วโมง)
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | เตรียมอุปกรณ์: Suction unit, Sterile gloves, NSS, H2O2 (ถ้าใช้), Gauze, Trach ties, Trach tube ขนาดเดียวกัน + ขนาดเล็กกว่า 1 size (ฉุกเฉิน) | ก่อนทำ | Trach care set |
| 2 | พยาบาลเวร | Suction Endotracheal ก่อน — ดูด Secretion ออกก่อนเปิด Cuff (ถ้ามี Subglottic port ให้ดูดก่อน) | ก่อนทำ | Suction catheter |
| 3 | พยาบาลเวร | ล้างมือ ใส่ Sterile gloves — ขอ Assistant 1 คนประคอง Trach tube ไม่ให้เคลื่อน | ตลอดขั้นตอน | PPE + Sterile gloves |
| 4 | พยาบาลเวร | ถอด Inner cannula ออก — แช่ใน NSS หรือ H2O2 ถ้ามี Secretion แข็ง | < 30 วิ | NSS หรือ H2O2 3% |
| 5 | พยาบาลเวร | ทำความสะอาด Inner cannula ด้วย Brush + ล้างด้วย NSS จนสะอาด ใส่กลับทันที | < 2 นาที | Trach brush + NSS |
| 6 | พยาบาลเวร | ทำความสะอาด Stoma: เช็ดรอบ Trach tube ด้วย NSS ชุ่มก๊อส ทิศทางออกจาก Stoma | < 2 นาที | Sterile gauze + NSS |
| 7 | พยาบาลเวร | เปลี่ยน Trach ties / Velcro holder — ให้พอดี (ใส่นิ้วได้ 1 นิ้ว ไม่หลุด ไม่แน่นเกิน) | < 2 นาที | Trach holder |
| 8 | พยาบาลเวร | วาง Trach dressing (Y-cut gauze) รอบ Stoma — เปลี่ยนเมื่อเปียก/สกปรก | < 1 นาที | Y-gauze |
| 9 | พยาบาลเวร | วัด Cuff pressure หลังทำ — เป้าหมาย 20–30 cmH2O | หลังทำ | Cuff manometer |
| 10 | พยาบาลเวร | ประเมิน Stoma: แดง บวม มีของเหลว เลือดออก Granulation tissue — บันทึก + รายงาน | หลังทำ | Wound assessment form |
| 11 | พยาบาลเวร | Oral care ด้วย Chlorhexidine 0.12% หลังทำ Trach care | หลังทำ | Oral care kit |
| 12 | พยาบาลเวร | บันทึก: ลักษณะ Secretion, สี, กลิ่น, ปริมาณ, Cuff pressure, Stoma condition | หลังทำ | Trach care record |
5.3 การดูด Secretion (Endotracheal Suctioning)
| ℹ | ดูด Secretion เมื่อมีข้อบ่งชี้ ไม่ใช่ตาม Schedule — การดูดบ่อยเกินทำให้ Trauma และ SpO2 ลด |
|---|
| ข้อบ่งชี้ดูด | มองเห็น Secretion ใน Tube, ได้ยิน Secretion บน Auscultation, SpO2 ลด, Peak pressure สูง, ไอ |
|---|---|
| Catheter size | ≤ 50% ของ Tube ID — ผู้ใหญ่ tube 7.5 = ใช้ Catheter 12–14 Fr |
| ความดัน Suction | 80–120 mmHg (ผู้ใหญ่) — ไม่เกิน 150 mmHg ป้องกัน Trauma |
| ระยะเวลาดูด | ไม่เกิน 10–15 วินาที ต่อครั้ง — ดูดไม่เกิน 3 ครั้งติดกัน |
| Pre-oxygenation | FiO2 100% นาน 2–3 นาที ก่อนดูด — ป้องกัน Desaturation |
| Closed vs Open suction | Closed suction ดีกว่าในผู้ป่วย High FiO2/PEEP — ไม่ต้อง Disconnect |
| Saline instillation | ไม่แนะนำ Routine NSS lavage — ทำให้ Hypoxia และ Bronchospasm |
| หลังดูด | ประเมิน SpO2, HR, BP, ลักษณะ Secretion — FiO2 กลับค่าเดิม |
5.4 การจัดการ Tracheostomy Complications
| ภาวะแทรกซ้อน | สาเหตุ / สัญญาณ | การตรวจสอบ | การแก้ไขเร่งด่วน |
|---|---|---|---|
| Tube Obstruction (อุดตัน) | Secretion แข็ง ผนังท่อถูกดัน ผู้ป่วยหายใจลำบาก Alarm | Peak pressure ↑, VT ลด ดูด Secretion ไม่ออก | ถอด Inner cannula ทันที, ดูด, ถ้ายังไม่ดี → เปลี่ยน Trach ทันที |
| Accidental Decannulation (หลุด) | ผู้ป่วยดึง, Ties หลวม, ไออย่างแรง | Tube หลุด ออกมา ผู้ป่วยหายใจแย่ | < 7 วัน: Mask O2 + เรียกแพทย์ > 7 วัน: ใส่ Dilator + Trach กลับ |
| Bleeding ที่ Stoma | Granulation tissue, Suction trauma Cuffed tube กดหลอดเลือด | เลือดออกรอบ Stoma ใน Tube | กด Direct pressure, ลด Suction pressure แจ้งแพทย์ถ้าเลือดมาก |
| Tracheomalacia / Tracheostenosis | Cuff pressure สูงนาน > 30 cmH2O Trauma จาก Suctioning | Air leak เพิ่ม ต้องเพิ่ม Cuff เรื่อยๆ ลำบากหลัง Decannulate | ตรวจ Bronchoscopy ลด Cuff pressure ทันที |
| Tracheo-innominate Fistula (TIF) | Cuff อยู่ต่ำ กดหลอดเลือด Innominate (ภาวะฉุกเฉินสูงมาก) | เลือดออกมากทันทีจาก Trach ใน Tube | กด Cuff เต็ม + กด Stoma Code สีแดง + Vascular surgery ด่วน |
| Subcutaneous Emphysema | อากาศรั่วออก Stoma ไปใต้ผิวหนัง พบหลัง Tracheostomy ใหม่ | บวมฟู กด Crepitus รอบคอ/หน้าอก CXR: Air ใต้ผิวหนัง | ตรวจ CXR, ประเมิน Pneumothorax แจ้งแพทย์ทันที |
| 🚨 | Tracheo-innominate Fistula (TIF) — เลือดออกมากจาก Trach ทันที = Life-threatening Emergency! กด Cuff เต็ม + Direct pressure + Code ทันที |
|---|
5.5 Passy-Muir Valve (PMV) — Speaking Valve
| PMV คืออะไร | One-way valve ติดบน Trach tube — อากาศเข้าผ่าน Tube, ออกผ่าน Vocal cord → พูดได้ |
|---|---|
| ข้อบ่งชี้ | Cuffless tube หรือ Cuff deflated, ผู้ป่วย Alert ร่วมมือได้, ไม่มี Upper airway obstruction |
| ข้อห้าม | Cuff inflate, Severe secretion, Unconscious, Foam-cuffed tube, Severe tracheal stenosis |
| ก่อนใส่ PMV | Deflate Cuff สมบูรณ์ — ตรวจสอบ Airway patency ด้วยการ Occlude tube ดูอากาศไหลผ่าน |
| ติดตามขณะใส่ PMV | SpO2, HR, RR, สีผิว, ความอิ่มอกอิ่มใจ — เริ่ม 5–15 นาที แล้วค่อยเพิ่มเวลา |
| เอา PMV ออกทันที | SpO2 ลด, RR เพิ่ม, ผู้ป่วยวิตกกังวล, มี Signs of respiratory distress |
| Swallowing assessment | ก่อนใช้ PMV ควรทำ Modified Barium Swallow หรือ Fiberoptic Endoscopic Evaluation |
5.6 เกณฑ์การ Decannulate (ถอด Trach tube)
| เหตุผลที่ Trach | สาเหตุเดิมที่ต้อง Trach หายแล้ว หรือดีขึ้นมาก |
|---|---|
| Airway protection | ผู้ป่วยกลืนได้ดี ไม่ Aspirate — ทดสอบด้วย Swallowing study |
| Secretion management | Secretion น้อย ผู้ป่วยไอได้แรง ขับ Secretion ได้เอง |
| Breathing | Breathing อิสระ ≥ 24–48h โดยไม่ต้องการ Ventilator support |
| Upper airway | ไม่มี Upper airway obstruction — ทดสอบ Cuff deflation + Occlusion ≥ 24h |
| PMV tolerance | ทน PMV ได้ ≥ 1 ชั่วโมงต่อเนื่อง |
| ขั้นตอน Decannulate | Deflate Cuff → Downsizing (เล็กลงทีละขั้น) → Occlusion trial → ถอด → ปิด Stoma |
CNPG-RESP-006 การหย่าเครื่องช่วยหายใจ Ventilator Weaning Protocol |
|---|
6.1 การประเมินความพร้อมก่อน Weaning (Readiness Screen — ทำทุกวัน)
| Readiness Criteria — ตอบ YES ทุกข้อ จึงเริ่ม SBT |
|---|
| ผล | เกณฑ์ | รายละเอียด |
|---|---|---|
| ✓ / ✗ | Cause of Respiratory Failure แก้ได้แล้ว | สาเหตุที่ทำให้ต้อง Intubate ดีขึ้นหรือหายแล้ว |
| ✓ / ✗ | Oxygenation เพียงพอ | SpO2 ≥ 90% ด้วย FiO2 ≤ 0.4 และ PEEP ≤ 8 cmH2O (P/F > 150) |
| ✓ / ✗ | Hemodynamic Stable | ไม่ต้องการ Vasopressor หรือใช้ Dose ต่ำที่คงที่ MAP ≥ 65 mmHg |
| ✓ / ✗ | Neurological Adequate | GCS ≥ 8, ทำตามคำสั่งง่ายๆ ได้, RASS ≥ -2 (SAT pass) |
| ✓ / ✗ | Respiratory Drive | RR 12–30 /min ขณะ Spontaneous breathing |
| ✓ / ✗ | Airway Protection | Cough reflex แรงพอ, Secretion ไม่มากเกินไป |
| ✓ / ✗ | Metabolic Stability | ไม่มี Severe electrolyte imbalance, Fever ไม่สูง, Hb ≥ 8 g/dL |
6.2 Spontaneous Awakening Trial (SAT) — ก่อน SBT
| วัตถุประสงค์ SAT | หยุด Sedation เพื่อให้ผู้ป่วยตื่น ประเมิน Neurological status และ Readiness |
|---|---|
| ขั้นตอน | หยุด Sedation/Analgesic infusion ทุกเช้า (ยกเว้นมีข้อห้าม) |
| SAT Pass | ผู้ป่วยตื่น สั่งการง่ายๆ ได้ ไม่ Agitated ไม่มี Respiratory distress ใน 30 นาที |
| SAT Fail | Agitation ทำให้ต้อง Sedate กลับ, SpO2 < 88%, RR > 35, HR > 140 หรือ < 60 |
| SAT Fail → ทำอะไร | ให้ Sedation กลับครึ่งหนึ่งของ Dose เดิม — ทำ SAT ใหม่เช้าวันถัดไป |
| ข้อห้าม SAT | Seizure ใน 24h, Active alcohol withdrawal, ICP สูง, High FiO2/PEEP requirement |
6.3 Spontaneous Breathing Trial (SBT) — ทดสอบการหายใจเอง
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | ตรวจสอบ Readiness criteria ทุกข้อ — SAT ผ่านแล้ว — บันทึกค่า Baseline | เช้าทุกวัน | Readiness checklist |
| 2 | พยาบาลเวร | เลือก SBT Method: PS 5–8 cmH2O + PEEP 5 หรือ T-piece (ไม่ต่อ Ventilator) | ตามคำสั่ง | Ventilator / T-piece |
| 3 | พยาบาลเวร | Monitor ผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดตลอด SBT: RR, SpO2, HR, BP, ETCO2, LOC | ตลอด SBT | Bedside monitor |
| 4 | พยาบาลเวร | ประเมิน RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) ใน 1–2 นาทีแรก: RR/VT — RSBI < 105 = Pass | 1–2 นาทีแรก | RSBI calculation |
| 5 | พยาบาลเวร | SBT ระยะเวลา 30–120 นาที — ประเมิน Tolerance ทุก 15–30 นาที | 30–120 นาที | SBT monitoring form |
| 6 | พยาบาลเวร | SBT Pass: RR < 35, SpO2 ≥ 90%, HR < 140, BP คงที่, Alert — แจ้งแพทย์พิจารณา Extubate | หลัง SBT | SBT result form |
| 7 | พยาบาลเวร | SBT Fail: หยุด SBT ทันที → กลับ Ventilator support เดิม — บันทึกเหตุผล Fail | ทันที | Fail reason record |
| 8 | พยาบาลเวร | SBT Fail → วิเคราะห์เหตุผล → แก้ไข → Repeat SBT เช้าวันถัดไป | เช้าวันถัดไป | Daily reassessment |
6.4 SBT Failure Criteria — หยุด SBT ทันทีเมื่อ
| พารามิเตอร์ | เกณฑ์ Failure | การแก้ไขเร่งด่วน |
|---|---|---|
| RR | RR > 35 ครั้ง/นาที ≥ 5 นาที | หยุด SBT → กลับ Ventilator support |
| SpO2 | SpO2 < 90% ด้วย FiO2 ≤ 0.5 | หยุด SBT → เพิ่ม FiO2/PEEP + แจ้งแพทย์ |
| HR | HR > 140 bpm หรือเปลี่ยนแปลง > 20% จาก Baseline | หยุด SBT → ประเมิน Cardiac cause |
| BP | SBP > 180 หรือ < 90 mmHg | หยุด SBT → ปรับ Hemodynamic |
| GCS / Agitation | GCS ลดลง หรือ Agitation รุนแรง | หยุด SBT → Sedation ± Analgesic |
| Respiratory distress signs | ใช้ Accessory muscles, Paradoxical movement, Diaphoresis | หยุด SBT → กลับ Full support |
| RSBI | RSBI > 105 ใน 1–2 นาทีแรก | หยุด SBT ไม่ต้องรอ 30 นาที |
6.5 Extubation — การถอดท่อช่วยหายใจ
เกณฑ์ Extubation:
SBT ผ่าน ≥ 30 นาที
Cough reflex แรงพอ — ผู้ป่วยไอขับ Secretion ได้
Secretion ไม่มากเกิน — ไม่ต้องดูดบ่อยกว่าทุก 2h
Swallowing reflex ดี — กลืนน้ำลายได้
ผู้ป่วยรู้สึกตัว ทำตามคำสั่งง่ายได้ — GCS ≥ 10 หรือ Pre-morbid level
ผ่าน Cuff leak test (ลด Cuff แล้วได้ยิน Leak เสียง = Stridor risk ต่ำ)
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | อธิบายขั้นตอนให้ผู้ป่วยเข้าใจ — ลดความวิตกกังวล | ก่อน Extubate | Patient education |
| 2 | พยาบาลเวร | เตรียมอุปกรณ์: O2 mask, Suction, Bag-mask, Emergency intubation set | ก่อน Extubate | Emergency trolley |
| 3 | พยาบาลเวร | Suction ใน ET tube + Oropharynx ให้สะอาด — ลด Secretion load | ก่อน Extubate | Suction |
| 4 | พยาบาลเวร | ยกหัวเตียง 45° — ผู้ป่วยนั่งหรือหัวสูง เตรียม Cough | ก่อน Extubate | Bed elevation |
| 5 | พยาบาลเวร | Deflate Cuff สมบูรณ์ — ถอด ET tube ขณะผู้ป่วยหายใจออกหรือไอ | ขณะ Extubate | สายถอด Cuff |
| 6 | พยาบาลเวร | ให้ O2 ทาง Face mask ทันที — SpO2 เป้าหมาย ≥ 94% (non-COPD) หรือ 88–92% (COPD) | ทันที | O2 mask + Oximeter |
| 7 | พยาบาลเวร | Monitor SpO2, RR, HR ทุก 5 นาที x 30 นาที → ทุก 15 นาที x 2h | 2h หลัง Extubate | Continuous monitor |
| 8 | พยาบาลเวร | ประเมิน Stridor — ถ้ามี Stridor → Nebulize Epinephrine + แจ้งแพทย์ด่วน | ตลอด 2h | Epinephrine Neb |
| 9 | พยาบาลเวร | Cough & deep breathing กระตุ้นทุก 1–2h — กระตุ้น Oral intake เมื่อ Swallowing OK | 2h หลัง | Incentive spirometer |
| 10 | พยาบาลเวร | NIV Post-extubation ถ้า High-risk reintubation (COPD, High APACHE, Hypercapnia) | ตามคำสั่ง | NIV / BiPAP |
6.6 สาเหตุของ Weaning Failure และการแก้ไข
| Respiratory load สูง | Bronchospasm, Secretion, Auto-PEEP → Bronchodilator, ดูด, ปรับ Settings |
|---|---|
| Respiratory muscle weakness | ICU-AW, Malnutrition, Disuse atrophy → Early mobility, Nutrition, Nerve stimulation |
| Cardiac dysfunction | Fluid overload, LV failure → Diuretic, Vasodilator, Cardiac optimization |
| Metabolic/Nutritional | Hypokalemia, Hypophosphatemia, Hypothyroid → แก้ไข Electrolyte, Caloric support |
| Psychological | Fear, Anxiety, Delirium, ICU-PTSD → Anxiolytic, Counseling, Family support |
| Upper airway obstruction | Post-extubation Stridor, Subglottic stenosis → Steroid, Re-intubate ถ้าจำเป็น |
| Neurological | Encephalopathy, Sleep disruption → Treat cause, Sleep hygiene, Circadian rhythm |
| Pain | Uncontrolled pain ทำให้ Splinting หายใจไม่เต็มที่ → Adequate analgesia |
6.7 Prolonged Weaning — Tracheostomy Timing
| คำนิยาม Difficult weaning | SBT ล้มเหลว ≥ 3 ครั้ง หรือ Weaning นาน > 7 วัน |
|---|---|
| คำนิยาม Prolonged weaning | ต้องการ Ventilator > 21 วัน ≥ 6h/วัน |
| เกณฑ์พิจารณา Tracheostomy | Ventilator > 7–14 วัน, ไม่คาดว่าจะ Extubate ได้เร็ว, ต้องการ Airway protection นาน |
| ข้อดีของ Tracheostomy | ลด Oral discomfort, ลด Sedation, ช่วย Weaning, ช่วย Oral feeding, Nurse easier |
| ประเภท Tracheostomy | Surgical (OR) vs Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) — PDT ทำที่ Bedside ได้ |
| Early vs Late Trach | Early (< 7 วัน) ไม่ได้ดีกว่า Late (> 14 วัน) ชัดเจน — ตัดสินตาม Clinical judgment |
ส่วนที่ 4 แบบฟอร์มที่เกี่ยวข้อง (Clinical Forms)
แบบฟอร์ม F04 — Mechanical Ventilator Daily Check
| Ventilator Daily Check & Monitoring | CNPG-RESP-F04 | |
|---|---|
| วันที่ / เวลา | ···································································································· |
| HN / ชื่อผู้ป่วย | ···································································································· |
วันที่ Intubate / ETT size / Cm ที่ฟัน ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Ventilator Mode / Settings ปัจจุบัน: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Mode ___ FiO2 ___ VT ___mL RR ___ PEEP ___ PS ___ Pressure limit ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Monitored values: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Peak pressure ___ Plateau ___ ETCO2 ___ SpO2 ___ RR จริง ___ VT จริง ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Auto-PEEP: □ ไม่มี □ มี (___cmH2O) | ···································································································· |
| Cuff pressure (cmH2O): | ···································································································· |
| ETT position (cm ที่ฟัน): | ···································································································· |
| Humidifier: □ HH (Water level OK) □ HME (เปลี่ยนแล้ว) | ···································································································· |
| Circuit condensate: □ ทิ้งแล้ว | ···································································································· |
| Oral care: □ ทำแล้ว เวลา ___ | ···································································································· |
| HOB 30–45°: □ ใช่ □ ไม่ (เหตุผล:) | ···································································································· |
| RASS score: | ···································································································· |
| Sedation vacation: □ ทำแล้ว เวลา ___ | ···································································································· |
ABG (ถ้ามี): pH ___ PaO2 ___ PaCO2 ___ HCO3 ___ SpO2 ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Alarm ที่เกิด (ถ้ามี) และการแก้ไข: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Patient-Ventilator Synchrony: □ ดี □ Asynchrony (ประเภท:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
VAP Bundle: □ HOB □ Oral care □ Cuff pressure □ Sedation vacation □ Subglottic suction ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| DVT prophylaxis: □ ทำแล้ว | ···································································································· |
| Stress ulcer prophylaxis: □ ทำแล้ว | ···································································································· |
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F05 — Tracheostomy Care Record
| บันทึกการดูแล Tracheostomy | CNPG-RESP-F05 | |
|---|---|
| วันที่ / เวลา | ···································································································· |
| HN / ชื่อผู้ป่วย | ···································································································· |
| วันที่ทำ Trach / ประเภท: □ Surgical □ PDT | ···································································································· |
Trach tube: ชนิด ___ ขนาด ___ Cuffed: □ ใช่ □ ไม่ใช่ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Cuff pressure ก่อนทำ Trach care (cmH2O): | ···································································································· |
| Inner cannula: □ ถอดล้างแล้ว □ เปลี่ยนใหม่ | ···································································································· |
Stoma condition: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Clean/Dry □ แดง □ บวม □ Discharge (สี: ___) □ Granulation □ Bleeding ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Secretion: สี ___ ปริมาณ ___ ความเหนียว ___ กลิ่น ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Trach ties/Holder: □ เปลี่ยนแล้ว □ Snug (ใส่นิ้วได้ 1 นิ้ว) | ···································································································· |
| Y-gauze dressing: □ เปลี่ยนแล้ว | ···································································································· |
| Cuff pressure หลังทำ Trach care (cmH2O): | ···································································································· |
| Subglottic suction: □ ดูดแล้ว ปริมาณ ___ | ···································································································· |
| Oral care หลัง Trach care: □ ทำแล้ว | ···································································································· |
Suction: จำนวนครั้ง ___ Pressure ___mmHg Catheter size ___Fr ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Passy-Muir Valve: □ ไม่ได้ใช้ □ ใส่ ___h Tolerance: □ ดี □ ไม่ดี ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Decannulation criteria: □ ยังไม่พร้อม □ กำลังประเมิน □ พร้อม (แจ้งแพทย์) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F06 — Daily Weaning Readiness & SBT Record
| บันทึกการประเมินและ SBT | CNPG-RESP-F06 | |
|---|---|
วันที่ / HN / ชื่อผู้ป่วย ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| วันที่ Intubate: | ···································································································· |
| วันที่ Ventilate (วัน): | ···································································································· |
Readiness Screen (เช้า): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Cause resolved □ FiO2 ≤ 0.4 + PEEP ≤ 8 □ Hemodynamic stable □ GCS ≥ 8 □ RR 12–30 □ Cough (+) □ Metabolic stable ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ผล Readiness: □ ผ่านทุกข้อ → ทำ SBT □ ไม่ผ่าน (เหตุผล:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
SAT: เวลาเริ่ม ___ ผล: □ ผ่าน □ ไม่ผ่าน (เหตุผล:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| SBT Method: □ PS 5–8 + PEEP 5 □ T-piece □ CPAP 5 | ···································································································· |
| SBT เริ่มเวลา: | ···································································································· |
| SBT สิ้นสุดเวลา: | ···································································································· |
| RSBI (RR/VT) ใน 2 นาทีแรก: | ···································································································· |
Monitoring ระหว่าง SBT: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
เวลา ___ SpO2 ___ RR ___ HR ___ BP ___ ETCO2 ___ LOC ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
เวลา ___ SpO2 ___ RR ___ HR ___ BP ___ ETCO2 ___ LOC ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
เวลา ___ SpO2 ___ RR ___ HR ___ BP ___ ETCO2 ___ LOC ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
SBT ผล: □ ผ่าน (ระยะเวลา ___ นาที) □ ไม่ผ่าน (เหตุผล:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Cuff leak test: □ ทำ ผล: □ Leak ดี □ ไม่มี Leak (Stridor risk) | ···································································································· |
Extubation: □ วางแผนแล้ว เวลา ___ □ ยังไม่ Extubate (เหตุผล:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Post-extubation (ถ้า Extubate): SpO2 ___ RR ___ Stridor: □ มี □ ไม่มี ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| NIV Post-extubation: □ ไม่ใช้ □ ใช้ (เหตุผล:) | ···································································································· |
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
ส่วนที่ 5 ตัวชี้วัดคุณภาพ (Quality Indicators)
| ตัวชี้วัด (KPI) | เป้าหมาย | วิธีวัด | ความถี่ | เจ้าของ |
|---|---|---|---|---|
| VAP Rate (per 1,000 ventilator days) | < 2 ราย/1,000 วัน | VAP surveillance program | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| VAP Bundle Compliance Rate | ≥ 95% | Bedside observation | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Oral Care Compliance (ทุก 4–8h) | ≥ 98% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Cuff Pressure Check (ทุก 8–12h) | ≥ 98% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Ventilator Associated Events (VAE) | < 5 ราย/1,000 ventilator days | CDC VAE surveillance | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Tracheostomy Complication Rate | < 5% | Complication report | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Accidental Decannulation Rate | 0 ราย/100 Trach days | Incident report | ต่อเนื่อง | หัวหน้า ICU |
| Daily Weaning Assessment Completion | ≥ 98% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| SAT + SBT Bundle Compliance | ≥ 90% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Unplanned Extubation Rate | < 1 ราย/100 intubation days | Incident report | ต่อเนื่อง | ผจก.การพยาบาล |
| Reintubation Rate (48h) | < 15% | Chart review | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| RASS Target Achievement | ≥ 85% ของเวลาใน Target | RASS audit | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| ICU Length of Stay (LOS) | Monitor trend | Hospital data | รายเดือน | ผจก.การพยาบาล |
| Ventilator Days per Episode | Monitor trend | Ventilator log | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
ส่วนที่ 6 เอกสารอ้างอิง (References)
Devlin, J.W., et al. (2018). Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Critical Care Medicine, 46(9), e825–e873.
Fan, E., et al. (2017). An Official ATS/ERS/ESICM/SCCM/SRLF Statement: Prevention and Management of Rehabilitation in the ICU. AJRCCM, 194(12), 1544–1568.
Schmidt, G.A., et al. (2022). Liberation from Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults: Executive Summary of an Official American College of Chest Physicians/ATS Clinical Practice Guideline. Chest, 162(4), 935–944.
Maddocks, M., et al. (2016). Physical rehabilitation for older patients with Long-Term Conditions. Lancet, 388(10046), 785–796.
AARC Clinical Practice Guideline. (2010). Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients with Artificial Airways. Respiratory Care, 55(6), 758–764.
Mitchell, R.B., et al. (2019). Clinical Practice Guideline: Tracheotomy. Otolaryngology–Head and Neck Surgery, 160(3), 396–418.
Tobin, M.J. (2021). Weaning from Mechanical Ventilation. New England Journal of Medicine, 385(16), 1468–1479.
Passy-Muir Tracheostomy and Ventilator Swallowing and Speaking Valve. (2023). Clinical Guidelines for Use. Passy-Muir Inc.
สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางการดูแลผู้ป่วยในหน่วยเวชบำบัดวิกฤต ฉบับปรับปรุง.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4.
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร
CNPG-RESP-004~006 Vol.2 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027