โรงพยาบาล ..........................................
ฝ่ายการพยาบาล | หน่วยอายุรกรรมทรวงอก (Pulmonology / Respiratory Nursing Unit)
CNPG Clinical Nursing Practice Guideline หมวดระบบทางเดินหายใจ เล่ม 1 Respiratory Nursing Practice Guidelines Vol.1 — Disease CNPG-RESP-001 | COPD Exacerbation — ปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบเฉียบพลัน CNPG-RESP-002 | Asthma Attack — โรคหืดกำเริบเฉียบพลัน CNPG-RESP-003 | Pneumonia — ปอดอักเสบ / ปอดบวม |
|---|
| รหัสเอกสาร | CNPG-RESP-001 ~ CNPG-RESP-003 (เล่ม 1 — Disease) |
|---|---|
| ฉบับที่ | 1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1) |
| วันที่บังคับใช้ | 1 เมษายน 2568 |
| วันที่ทบทวน | 1 เมษายน 2570 |
| มาตรฐานอ้างอิง | JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed., GOLD 2024, GINA 2024, ATS/IDSA CAP Guidelines 2019 |
| ขอบเขต | พยาบาลทุกระดับใน Ward อายุรกรรม, ER, ICU ที่ดูแลผู้ป่วยโรคระบบทางเดินหายใจ |
| ต่อเนื่องด้วย | CNPG-RESP-004~006 เล่ม 2 (Mechanical Ventilator, Tracheostomy, Weaning Protocol) |
| ผู้จัดทำ | ผู้ตรวจสอบ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
| ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. |
| ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาลอายุรกรรมทรวงอก | ตำแหน่ง: อายุรแพทย์ระบบทางเดินหายใจ | ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล |
| วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... |
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)
| ชื่อ CNPG | แนวปฏิบัติทางการพยาบาล หมวดระบบทางเดินหายใจ เล่ม 1 (Disease-specific CNPGs) |
|---|---|
| วัตถุประสงค์ | มาตรฐานการพยาบาล 3 โรคทางเดินหายใจสำคัญ เพื่อผลลัพธ์ที่ปลอดภัย ลด Readmission และ Mortality |
| กลุ่มเป้าหมาย | ผู้ป่วย COPD, Asthma และ Pneumonia ทุกอายุใน Ward, ER และ ICU |
| ผู้รับผิดชอบ | หัวหน้าพยาบาลอายุรกรรมทรวงอก ร่วมกับ Pulmonologist / Intensivist |
| เครื่องมือสำคัญ | Pulse Oximeter, Peak Flow Meter, Nebulizer, NIV (BiPAP/CPAP), ABG analyser |
1.1 ABG (Arterial Blood Gas) — การแปลผลเบื้องต้น
| ภาวะ | pH | PaCO2 | HCO3 | การแปลผล |
|---|---|---|---|---|
| Respiratory Acidosis | < 7.35 | ↑ > 45 | ปกติ (Acute) ↑ (Compensated) | CO2 คั่ง — หายใจไม่ออก, COPD, Respiratory failure |
| Respiratory Alkalosis | > 7.45 | ↓ < 35 | ปกติ / ↓ | CO2 ต่ำ — หายใจเร็ว, Pain, Anxiety, Fever |
| Metabolic Acidosis | < 7.35 | ปกติ / ↓ | ↓ < 22 | HCO3 ต่ำ — Sepsis, DKA, Renal failure, Lactic acidosis |
| Metabolic Alkalosis | > 7.45 | ปกติ / ↑ | ↑ > 26 | HCO3 สูง — อาเจียน, Loop diuretics, NG suctioning |
| ค่าปกติ ABG | pH 7.35–7.45 | PaO2 80–100 mmHg | PaCO2 35–45 mmHg | HCO3 22–26 mEq/L | SpO2 ≥ 95% |
|---|---|
| Hypoxemia | PaO2 < 80 mmHg (Mild < 80, Moderate < 70, Severe < 60) → พิจารณา O2 therapy |
| Hypercapnia | PaCO2 > 45 mmHg → สงสัย Hypoventilation หรือ CO2 retention (COPD) |
| Oxygenation Index (P/F Ratio) | PaO2 / FiO2 — ปกติ > 400 | < 300 = ARDS (Mild) | < 200 = Moderate | < 100 = Severe |
1.2 ประวัติการปรับปรุง
| ฉบับที่ | วันที่ | รายละเอียด | ผู้จัดทำ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|---|---|
| 1.0 | 1 เม.ย. 2568 | จัดทำฉบับแรก — COPD Exacerbation, Asthma Attack, Pneumonia | คณะกรรมการ CNPG-RESP | ผอ.รพ. |
CNPG-RESP-001 โรคปอดอุดกั้นเรื้อรังกำเริบเฉียบพลัน COPD Acute Exacerbation (AECOPD) |
|---|
1.1 คำนิยามและการจำแนก GOLD Classification
COPD Exacerbation (AECOPD) คือการกำเริบเฉียบพลันของอาการหอบเหนื่อย ไอ และเสมหะเพิ่มขึ้น จนต้องปรับการรักษาจากเดิม
| GOLD | FEV1 (% predicted) | อาการ | เสี่ยง Exacerbation | การรักษา |
|---|---|---|---|---|
| 1 Mild | ≥ 80% | ไอ, เสมหะ, เหนื่อยน้อย | ต่ำ | SABA PRN, เลิกบุหรี่ |
| 2 Moderate | 50–79% | เหนื่อยมากขึ้น, จำกัดกิจกรรม | ปานกลาง | LAMA + LABA ± ICS |
| 3 Severe | 30–49% | เหนื่อยมาก, Exacerbation บ่อย | สูง | Maximal bronchodilator + Rehab |
| 4 Very Severe | < 30% | เหนื่อยมากแม้พัก, Respiratory failure | สูงมาก | Long-term O2, LTOT, Transplant |
1.2 ความรุนแรงของ AECOPD
| ระดับ | เกณฑ์ | SpO2 / ABG | การรักษา |
|---|---|---|---|
| Mild | อาการเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไม่มี Respiratory failure | SpO2 ≥ 90%, PaCO2 ปกติ | เพิ่ม SABA, OPD / Observe |
| Moderate | เหนื่อยมาก ใช้ accessory muscles, PaCO2 สูงเล็กน้อย | SpO2 88–92%, PaCO2 45–55 | Admit, Bronchodilator, ATB, Steroid |
| Severe (Type II RF) | Acute-on-chronic Respiratory failure, PaCO2 > 45 mmHg, Acidosis | SpO2 < 88%, pH < 7.35 | NIV (BiPAP), ± Intubation หาก NIV ล้มเหลว |
1.3 ขั้นตอนการพยาบาล AECOPD
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | ประเมิน ABC + Dyspnea ทันที — ใช้ MRC Dyspnea Scale / Borg Scale (0–10) | ทันที | Vital signs + Pulse oximeter |
| 2 | พยาบาลเวร | ให้ O2 แบบ Controlled: เป้าหมาย SpO2 88–92% (ไม่ใช่ ≥ 95% เหมือน non-COPD) | ทันที | Venturi mask (FiO2 24–28%) |
| 3 | พยาบาลเวร | เก็บ ABG ทันที — ดู pH, PaCO2, HCO3 ก่อนเริ่ม NIV | < 30 นาที | ABG syringe + Lab |
| 4 | พยาบาลเวร | Nebulize: Salbutamol + Ipratropium ทันที ทุก 20 นาที x 3 ใน 1h แรก | ทุก 20 นาที | Nebulizer + mask |
| 5 | พยาบาลเวร | ให้ Systemic Corticosteroid: Prednisolone 40 mg PO หรือ Hydrocortisone 200 mg IV | < 1h | Corticosteroid |
| 6 | พยาบาลเวร | ประเมิน Respiratory failure indicators: RR > 30, SpO2 < 88%, pH < 7.35, PaCO2 > 55 mmHg | < 30 นาที | ABG + Monitor |
| 7 | พยาบาลเวร | เตรียม NIV (BiPAP) ถ้า pH < 7.35 + PaCO2 > 45 mmHg + RR > 25 — ตั้งค่า IPAP/EPAP | ตามข้อบ่งชี้ | BiPAP machine |
| 8 | พยาบาลเวร | ให้ ATB ถ้ามีอาการ Infection: เสมหะเหลือง/เขียว + ไข้ + WBC สูง | ตามคำสั่ง | ATB IV/PO |
| 9 | พยาบาลเวร | จัดท่า Fowler's 45° หรือ Tripod position เพื่อเพิ่ม Lung expansion | ทันที | Adjustable bed |
| 10 | พยาบาลเวร | Monitor ABG ซ้ำใน 1–2h หลัง O2/NIV — ติดตาม pH, PaCO2 | 1–2h หลัง Tx | ABG repeat |
| 11 | พยาบาลเวร | ประเมิน Sputum: ปริมาณ สี ความเหนียว — Chest physiotherapy + Assisted coughing | ทุก 4h | Chest physio |
| 12 | พยาบาลเวร | บันทึก I&O ทุก 8h, ชั่งน้ำหนักทุกวัน — ผู้ป่วย COPD มักมี Fluid imbalance | ทุก 8h | I&O chart + Weight |
1.4 Non-Invasive Ventilation (NIV/BiPAP) ใน AECOPD
| ℹ | NIV เป็น Standard of care ใน AECOPD ที่มี Hypercapnic Respiratory Failure (pH < 7.35, PaCO2 > 45) — ลด Intubation rate 60–70% |
|---|
| ข้อบ่งชี้ NIV | pH < 7.35 + PaCO2 > 45 mmHg + RR > 25 หรือ Work of breathing สูง |
|---|---|
| ข้อห้าม NIV | Respiratory arrest, Hemodynamic instability, Uncooperative, Unable to protect airway, Facial trauma |
| Initial settings BiPAP | IPAP 10–14 cmH2O, EPAP 4–6 cmH2O, เพิ่ม IPAP ทีละ 2 cmH2O ตาม response |
| เป้าหมาย | SpO2 88–92%, pH > 7.35, RR < 25, PaCO2 ลด 10–15% จาก Baseline ใน 1–2h |
| FiO2 | ปรับ FiO2 ให้ SpO2 88–92% — ไม่ให้ SpO2 > 92% (CO2 retention worsens) |
| Mask fitting | Full face mask สำหรับ AECOPD — ระวัง Skin breakdown บน Nose bridge |
| ติดตาม NIV | ABG ซ้ำใน 1–2h หลังเริ่ม — ถ้า pH ไม่ดีขึ้น ต้องพิจารณา Intubation |
| Weaning NIV | ลด IPAP 2 cmH2O ทีละครั้ง เมื่อ PaCO2 กลับปกติและ pH > 7.35 ≥ 2h |
1.5 ยาที่ใช้ใน AECOPD
| ยา / Drug | ขนาด / Dose | Route | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| Salbutamol (SABA) | 2.5 mg Neb ทุก 20 นาที x 3 → ทุก 4–6h | Nebulize | First-line Bronchodilator | Tachycardia, Tremor, Hypokalemia |
| Ipratropium (SAMA) | 500 mcg Neb ร่วมกับ Salbutamol ทุก 6–8h | Nebulize | COPD Bronchodilator ที่สำคัญ | ปากแห้ง Blurred vision — ระวัง Glaucoma |
| Prednisolone | 40 mg PO OD x 5 วัน | PO | AECOPD ทุกราย Moderate-Severe | Hyperglycemia, Fluid retention, GI bleed |
| Hydrocortisone | 200 mg IV q6h (กิน PO ไม่ได้) | IV | Severe AECOPD — กิน PO ไม่ได้ | Hyperglycemia — Monitor Blood glucose q6h |
| Amoxicillin-Clavulanate | 875/125 mg PO BID x 5–7 วัน | PO | AECOPD + Purulent sputum | GI upset — ให้หลังอาหาร |
| Azithromycin | 500 mg PO OD x 5 วัน (หรือ 3 วัน) | PO | ATB ทางเลือก / Atypical coverage | QT prolongation — ตรวจ ECG |
| Theophylline | เพิ่มขึ้นเฉพาะกรณีดื้อต่อยาอื่น | IV/PO | Add-on Bronchodilator | Narrow therapeutic index — Monitor level (10–20 mcg/mL) |
| Magnesium Sulfate | 2 g IV over 20 min (กรณี Severe) | IV slow | Adjunct Bronchodilator Severe | Monitor BP, DTR, RR — ระวัง Hypermagnesemia |
1.6 การติดตามผู้ป่วย AECOPD
| สิ่งที่ติดตาม | ความถี่ | ค่าเป้าหมาย | การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ |
|---|---|---|---|
| SpO2 | ต่อเนื่อง (Severe) ทุก 1–4h (Stable) | 88–92% | < 88% → เพิ่ม O2 / ประเมิน NIV > 92% → ลด O2 (CO2 retention risk) |
| ABG (pH/PaCO2) | ทุก 1–2h (NIV) ทุก 4–6h (Stable) | pH > 7.35 PaCO2 < 55 mmHg | pH < 7.25 → Intubation ฉุกเฉิน PaCO2 > 65 + ไม่ดีขึ้น → แจ้งแพทย์ด่วน |
| RR | ทุก 1–4h | < 25 ครั้ง/นาที | RR > 30 = Respiratory distress → Escalate care |
| Peak Expiratory Flow (PEF) | เช้า-เย็น (Stable) | ตาม Personal best | PEF < 50% Personal best = Moderate-Severe |
| Sputum | ทุก shift | ใส/ขาว (normal) น้อยลง หลังรักษา | เสมหะเหลือง/เขียว → ATB + Culture |
| ระดับรู้สึกตัว | ทุก 1–4h | Alert, Oriented | Drowsy หรือ Confused → CO2 narcosis → แจ้งด่วน |
| BG (Blood glucose) | ทุก 6h (ใช้ Steroid) | 70–180 mg/dL | < 70 → Hypoglycemia protocol > 200 → Insulin sliding scale |
| 🚨 | CO2 Narcosis: ผู้ป่วย COPD ซึมมาก + PaCO2 สูงมาก + SpO2 > 92% → ลด O2 ทันที + เตรียม NIV/Intubation — ห้ามให้ High flow O2 ในผู้ป่วย COPD โดยไม่จำเป็น |
|---|
| ⚠ | ห้ามให้ O2 เป้าหมาย SpO2 ≥ 95% ในผู้ป่วย COPD — ใช้ Controlled O2 เป้าหมาย SpO2 88–92% เท่านั้น |
|---|
CNPG-RESP-002 โรคหืดกำเริบเฉียบพลัน Acute Asthma Attack |
|---|
2.1 การจำแนกความรุนแรง Asthma Exacerbation (GINA 2024)
| พารามิเตอร์ | Mild | Moderate | Severe | Life-threatening |
|---|---|---|---|---|
| ขณะพูด | ประโยค | วลี | คำ / ไม่พูด | ไม่พูด |
| ท่าทาง | นั่งพิงได้ | นั่งยัน | ก้มหน้า Tripod | เหนื่อยมาก / หมดแรง |
| Accessory muscles | ไม่ใช้ | ใช้บ้าง | ใช้มาก | Paradoxical chest |
| Wheeze | ปานกลาง | ดัง | ดังมาก | Silent chest (อันตราย) |
| SpO2 | ≥ 95% | 91–94% | < 91% | < 90% ± Cyanosis |
| PEF (% best) | ≥ 70% | 40–69% | < 40% | < 25% หรือวัดไม่ได้ |
| HR | < 100 | 100–120 | > 120 | Bradycardia (Pre-arrest) |
| การรักษา | SABA ทุก 20 นาที x 3 | SABA + O2 + Steroid | SABA+Ipratropium +Systemic steroid + MgSO4 IV | SICU/ICU ± Intubation |
| 🚨 | Silent chest (ไม่มี Wheeze) + Severe distress = Near-fatal asthma — ฉุกเฉินสูงสุด แจ้งแพทย์ทันที เตรียม Intubation |
|---|
2.2 ขั้นตอนการพยาบาล Acute Asthma Attack
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | ประเมินความรุนแรงด้วย GINA table ทันที — บันทึก Baseline SpO2, RR, HR, PEF | ทันที | Peak flow meter + Oximeter |
| 2 | พยาบาลเวร | ให้ O2 ผ่าน Nasal cannula หรือ Face mask เพื่อ SpO2 ≥ 94–98% | ทันที | O2 + Pulse oximeter |
| 3 | พยาบาลเวร | SABA Nebulization: Salbutamol 5 mg (หรือ 2.5 mg ในเด็ก) ทุก 20 นาที x 3 | ทุก 20 นาที | Nebulizer + Oxygen-driven |
| 4 | พยาบาลเวร | เพิ่ม Ipratropium 500 mcg Neb ร่วมกับ Salbutamol ใน Moderate–Severe | ทันทีถ้า Mod–Severe | Combination nebulization |
| 5 | พยาบาลเวร | Systemic Corticosteroid: Prednisolone 40–50 mg PO หรือ Hydrocortisone 200 mg IV | < 1h | Steroid — PO ดีเท่า IV |
| 6 | พยาบาลเวร | เปิด IV access — เก็บ Lab: ABG (Severe), Electrolytes (K+), CBC | < 30 นาที | IV + Lab |
| 7 | พยาบาลเวร | ประเมิน Response ใน 1h: SpO2, RR, HR, Wheeze, PEF — บันทึกใน Asthma chart | ทุก 20–60 นาที | Asthma flow chart |
| 8 | พยาบาลเวร | Severe ไม่ตอบสนอง: MgSO4 2 g IV over 20 นาที — Monitor BP ทุก 5 นาที | ตามคำสั่ง | MgSO4 + IV pump |
| 9 | พยาบาลเวร | Heliox (Helium-Oxygen) 70:30 พิจารณาใน Severe ที่ไม่ตอบสนอง | ตามคำสั่ง | Heliox tank |
| 10 | พยาบาลเวร | Near-fatal / ไม่ตอบสนอง → เตรียม RSI (Rapid Sequence Intubation) + แจ้ง ICU | ด่วน | Intubation set + Anesthesia |
| 11 | พยาบาลเวร | Monitor K+ — Salbutamol ทำให้ K+ ต่ำ + เพิ่ม Heart rate | ทุก 2–4h | ECG + Electrolytes |
| 12 | พยาบาลเวร | Discharge criteria: PEF ≥ 60% Personal best, SpO2 ≥ 94%, คงที่ ≥ 4h | ก่อน D/C | PEF + SpO2 check |
2.3 ยาที่ใช้ใน Acute Asthma
| ยา / Drug | ขนาด / Dose | Route | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| Salbutamol (SABA) | 5 mg Neb ทุก 20 นาที x 3 (ผู้ใหญ่) 0.15 mg/kg Neb (เด็ก) | Nebulize | First-line ทุกระดับ | Tachycardia, Tremor, Hypokalemia — Monitor ECG |
| Ipratropium | 500 mcg Neb ทุก 20 นาที x 3 ร่วมกับ SABA | Nebulize | Moderate–Severe — เพิ่มจาก SABA | ปากแห้ง Blurred vision — ระวัง Glaucoma |
| Prednisolone | 40–50 mg PO OD x 5–7 วัน | PO | ทุกราย Moderate+ ให้เร็วที่สุด | PO ดีเท่า IV — Hyperglycemia |
| Hydrocortisone | 200 mg IV q6h → เปลี่ยนเป็น PO เมื่อทำได้ | IV | กิน PO ไม่ได้ / Near-fatal | Hyperglycemia, Fluid retention — Monitor BG |
| MgSO4 | 2 g IV over 20 min (ผู้ใหญ่) 25–75 mg/kg IV (เด็ก สูงสุด 2 g) | IV slow | Severe Asthma ไม่ตอบสนอง SABA+Steroid | BP ลด, DTR หาย → ช้า — เตรียม Ca Gluconate |
| Aminophylline | 5 mg/kg IV loading over 20 min → 0.5 mg/kg/hr drip | IV | Add-on กรณีดื้อยา (ใช้น้อยลง) | Narrow TI: Monitor Level (10–15 mcg/mL), Arrhythmia |
| Epinephrine | 0.3–0.5 mg IM (1:1000) q20 min x 3 | IM | Anaphylaxis + Severe Bronchospasm | Hypertension, Arrhythmia — ระวังในโรคหัวใจ |
| Ketamine | 1–2 mg/kg IV (Pre-intubation) | IV | Bronchodilator effect ก่อน Intubation | Laryngospasm, Secretion เพิ่ม — ให้ Atropine ก่อน |
2.4 การสอนผู้ป่วย Asthma ก่อน Discharge
| Action Plan (ตาม PEF zones) | เขียว ≥ 80%: ยาปกติ | เหลือง 50–79%: เพิ่ม SABA | แดง < 50%: ER ทันที |
|---|---|
| Inhaler Technique | สอน MDI + Spacer / DPI ทุกครั้ง — ตรวจสอบ technique ก่อน Discharge |
| Trigger avoidance | ฝุ่น ควัน แมลงสาบ ขนสัตว์ การออกกำลังกาย อากาศเย็น ยา NSAIDs/Aspirin |
| Controller medication | ICS ต้องใช้สม่ำเสมอแม้ไม่มีอาการ — ไม่หยุดเองเด็ดขาด |
| Self-monitoring | ใช้ Peak flow meter เช้า-เย็น ทุกวัน บันทึก Peak flow diary |
| Emergency signs | มา ER ทันที: SABA 3 ครั้งแล้วไม่ดีขึ้น / พูดเป็นคำไม่ได้ / Cyanosis |
CNPG-RESP-003 ปอดอักเสบ / ปอดบวม Pneumonia (CAP / HAP / VAP) |
|---|
3.1 การจำแนกประเภทปอดอักเสบ
| CAP (Community-Acquired) | เกิดนอก รพ. หรือภายใน 48h แรกหลัง Admit — สาเหตุ: S.pneumoniae, Atypicals, Virus |
|---|---|
| HAP (Hospital-Acquired) | เกิด ≥ 48h หลัง Admit — สาเหตุ: Gram-negative, MRSA, Pseudomonas |
| VAP (Ventilator-Associated) | เกิด ≥ 48h หลัง Intubation — High risk และ Mortality สูง |
| HCAP (Healthcare-Associated) | Nursing home, Dialysis, Recent hospitalization, IV therapy — ใช้ HAP empiric ATB |
| Aspiration Pneumonia | สำลักสารจากกระเพาะ — มักเป็น Mixed anaerobic + Gram-negative |
| Immunocompromised | HIV, Post-transplant, Chemo — ต้องสงสัย Pneumocystis, Fungi, CMV |
3.2 CURB-65 Score — ประเมินความรุนแรง CAP
| ตัวอักษร | ปัจจัย | เกณฑ์ | คะแนน |
|---|---|---|---|
| C | Confusion | GCS < 15 หรือ New confusion | 1 |
| U | Urea | BUN > 20 mg/dL (หรือ Urea > 7 mmol/L) | 1 |
| R | Respiratory Rate | RR ≥ 30 ครั้ง/นาที | 1 |
| B | Blood Pressure | SBP < 90 mmHg หรือ DBP ≤ 60 mmHg | 1 |
| 65 | Age | อายุ ≥ 65 ปี | 1 |
| CURB-65 = 0–1 | Low risk — รักษาที่บ้าน OPD ได้ (30-day mortality 1–3%) |
|---|---|
| CURB-65 = 2 | Moderate risk — Admit ประเมินซ้ำ (30-day mortality 9%) |
| CURB-65 = 3–5 | High risk — Admit ICU (30-day mortality 15–40%) |
3.3 Severe CAP — Criteria สำหรับ ICU Admission
| Minor criteria (≥ 3 ข้อ = Severe) | RR ≥ 30, PaO2/FiO2 < 250, Multilobar infiltrate, Confusion, BUN ≥ 20, WBC < 4,000, Platelet < 100,000, Temp < 36°C, Hypotension ต้อง Fluid |
|---|---|
| Major criteria (≥ 1 ข้อ = ICU ทันที) | Septic shock ต้องการ Vasopressor หรือ Respiratory failure ต้องการ Mechanical ventilation |
3.4 ขั้นตอนการพยาบาล Pneumonia
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาลเวร | ประเมิน CURB-65 score + Vital signs ทันทีที่รับผู้ป่วย | ทันที | CURB-65 scorecard |
| 2 | พยาบาลเวร | ให้ O2 เพื่อ SpO2 ≥ 94% (ถ้าไม่มี COPD) — เริ่ม NC แล้วปรับตาม response | ทันที | Nasal cannula / Mask + Oximeter |
| 3 | พยาบาลเวร | เปิด IV, เก็บ Blood culture 2 sets ก่อน ATB — CBC, BMP, CRP, PCT, Procalcitonin | < 15 นาที | Blood culture + Lab |
| 4 | พยาบาลเวร | เก็บ Sputum for Gram stain + Culture ก่อน ATB (ถ้าไม่ล่าช้า) | < 15 นาที | Sputum cup + Lab |
| 5 | พยาบาลเวร | ให้ Empiric ATB ภายใน 4h (CAP) หรือ 1h (Severe/Sepsis) — ตาม Protocol | < 4h (CAP) < 1h (Severe) | ATB + Infusion pump |
| 6 | พยาบาลเวร | Monitor Vital Signs ทุก 1–4h ตามความรุนแรง — บันทึก RR, SpO2, Temp, HR, BP | ทุก 1–4h | Vital signs chart |
| 7 | พยาบาลเวร | จัดท่า High Fowler's 45° ตลอดเวลา — ป้องกัน Aspiration + ช่วย Lung expansion | ตลอด | Bed elevation |
| 8 | พยาบาลเวร | IV Fluid: ให้เพียงพอ — ผู้ป่วย Pneumonia มักขาดน้ำ เป้าหมาย UO ≥ 0.5 mL/kg/hr | ตลอด | IV pump + I&O |
| 9 | พยาบาลเวร | Chest physiotherapy: Percussion + Postural drainage + Assisted coughing ทุก 4–6h | ทุก 4–6h | Chest physio |
| 10 | พยาบาลเวร | Antipyretic: Paracetamol 1 g PO/IV q6–8h ถ้าไข้ > 38.5°C | PRN ไข้ | Paracetamol |
| 11 | พยาบาลเวร | Oral care ทุก 4–8h ด้วย Chlorhexidine 0.12% — ลด Aspiration risk | ทุก 4–8h | Oral care kit |
| 12 | พยาบาลเวร | ประเมิน Sepsis: qSOFA + SIRS criteria — ถ้าสงสัย Sepsis → Sepsis Bundle | ทันที | qSOFA scorecard |
| 13 | พยาบาลเวร | ติดตาม CXR: ผล Infiltrate และ Pleural effusion — รายงานแพทย์ถ้าลุกลาม | ตาม order | CXR follow-up |
3.5 Empiric ATB ตามประเภท Pneumonia
| ประเภท | Organism หลัก | ATB Empiric | ระยะเวลา |
|---|---|---|---|
| CAP Non-severe (CURB-65 0–2) | S.pneumoniae H.influenzae Atypicals (Mycoplasma) | Amoxicillin-Clav 875/125 mg BID + Azithromycin 500 mg OD หรือ Levofloxacin 750 mg OD | 5–7 วัน |
| CAP Severe (CURB-65 ≥ 3, ICU) | S.pneumoniae Legionella Gram-negative | Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV q8h + Azithromycin 500 mg IV OD หรือ Respiratory FQ | 7–14 วัน |
| HAP / HCAP (Non-ICU) | MRSA, P.aeruginosa Klebsiella, E.coli | Piperacillin-Tazobactam 4.5 g IV q8h หรือ Cefepime 2 g IV q8h | 7–8 วัน (De-escalate หลัง Culture) |
| HAP / VAP (ICU, MDR risk) | MDR Gram-negative MRSA | Carbapenem (Meropenem 1–2 g IV q8h) + Vancomycin หรือ Linezolid ± Colistin (ถ้า CRE) | 7–8 วัน (ตาม Culture) |
| Aspiration Pneumonia | Mixed anaerobic Gram-negative | Amoxicillin-Clavulanate IV หรือ Clindamycin + Fluoroquinolone | 7–14 วัน |
| Atypical (Mycoplasma, Legionella) | Intracellular organisms | Azithromycin 500 mg IV/PO OD หรือ Doxycycline 100 mg BID | 5–7 วัน (Legionella: 14–21 วัน) |
3.6 VAP Prevention Bundle
| ℹ | VAP เกิดในผู้ป่วย Intubated ≥ 48h — Mortality 25–50% — ป้องกันได้ด้วย Bundle อย่างเคร่งครัด |
|---|
| HOB 30–45° | ยกหัวเตียง 30–45° ตลอดเวลา ยกเว้นมีข้อห้ามทางการแพทย์ |
|---|---|
| Oral care ด้วย Chlorhexidine | ทำ Mouth care ด้วย 0.12% Chlorhexidine ทุก 4–8h — ลด Oropharyngeal bacterial load |
| Subglottic suction | ใช้ ET tube ที่มี Subglottic suction port — ดูด secretion เหนือ Cuff ทุก 2–4h |
| Cuff pressure 20–30 cmH2O | ตรวจ Cuff pressure ทุก 8–12h ด้วย Cuff manometer — ไม่ต่ำกว่า 20 (Aspiration) ไม่สูงกว่า 30 (Tracheal necrosis) |
| Hand hygiene | ล้างมือก่อน-หลังสัมผัส Ventilator/ET tube ทุกครั้ง |
| Daily Sedation vacation | ลด Sedation ทุกวันเช้า ประเมิน Wake up trial + SBT (Spontaneous Breathing Trial) |
| Stress ulcer prophylaxis | Proton pump inhibitor หรือ H2 blocker ในผู้ป่วย High-risk |
| DVT prophylaxis | LMWH SC + ถุง TED ทุกราย ยกเว้นมีข้อห้าม |
| Circuit change | ไม่ต้องเปลี่ยน Circuit บ่อย — เปลี่ยนเมื่อเปื้อนหรือทุก 7 วัน |
| Hygroscopic Heat-Moisture Exchanger (HME) | ใช้ HME แทน Heated humidifier ถ้าทำได้ — ลด condensate |
3.7 การติดตามผู้ป่วย Pneumonia
| สิ่งที่ติดตาม | ความถี่ | ค่าเป้าหมาย | การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ |
|---|---|---|---|
| Temp + WBC + CRP | ทุก 24h | Temp < 37.5°C WBC 4,000–11,000 | ไข้ไม่ลดใน 72h → Culture ซ้ำ / เปลี่ยน ATB |
| SpO2 + RR | ทุก 2–4h | SpO2 ≥ 94% RR < 25 | SpO2 < 90% → เพิ่ม O2 / NIV / ABG |
| Procalcitonin (PCT) | วันที่ 1, 3, 7 | ลดลง > 80% จาก peak | PCT ไม่ลด → สงสัย ATB ไม่ครอบคลุม / Superinfection |
| CXR | วันที่ 1, 2–3, 7 | Infiltrate ลดลง | Worsening → Empyema? Lung abscess? ATB failure? |
| Pleural effusion | ทุก shift | ไม่เพิ่มขึ้น | เพิ่มขึ้น + ไข้ไม่ลด → สงสัย Empyema → Thoracentesis |
| Hydration status | ทุก 8h | UO ≥ 0.5 mL/kg/hr | ขาดน้ำ → เพิ่ม IV fluid | Overload → พิจารณา Diuretic |
| Sputum culture result | 72h หลัง collect | Organism identified | De-escalate ATB ตาม Sensitivity ทันที |
| ✅ | De-escalation ATB: เมื่อได้ Culture result ให้ปรับ ATB เป็น Narrow spectrum ที่ cover organism ทันที — ลด Multi-drug resistance, Adverse effects, Cost |
|---|
ส่วนที่ 4 แบบฟอร์มที่เกี่ยวข้อง (Clinical Forms)
แบบฟอร์ม F01 — AECOPD Assessment & Monitoring
| แบบประเมินและติดตาม AECOPD | CNPG-RESP-F01 | |
|---|---|
| วันที่ / เวลา | ···································································································· |
| HN / ชื่อผู้ป่วย | ···································································································· |
| GOLD Classification: □ I □ II □ III □ IV | ···································································································· |
อาการนำ / Trigger: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ขณะรับ: BP ___ HR ___ RR ___ Temp ___ SpO2 ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| MRC Dyspnea Scale (1–5): | ···································································································· |
ABG: pH ___ PaCO2 ___ PaO2 ___ HCO3 ___ BE ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Sputum: สี ___ ปริมาณ ___ เพาะเชื้อ: □ ส่งแล้ว □ ยังไม่ได้ส่ง ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
CXR ผล: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ความรุนแรง AECOPD: □ Mild □ Moderate □ Severe (Type II RF) | ···································································································· |
O2 therapy: □ Nasal cannula ___L/min □ Venturi ___% FiO2 □ BiPAP ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
NIV settings (ถ้าใช้): IPAP ___ EPAP ___ FiO2 ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Nebulization: □ Salbutamol □ Ipratropium เริ่มเวลา ___ ครั้งที่ ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Corticosteroid: ชื่อยา ___ ขนาด ___ เวลา ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ATB (ถ้าให้): ชื่อยา ___ ขนาด ___ เวลา ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Response ใน 1h: SpO2 ___ RR ___ HR ___ ระดับรู้สึกตัว ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ABG ซ้ำ (1–2h หลัง Tx): pH ___ PaCO2 ___ PaO2 ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
แผนการรักษาต่อเนื่อง: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F02 — Acute Asthma Flow Chart
| แบบติดตาม Acute Asthma | CNPG-RESP-F02 | |
|---|---|
| วันที่ / เวลา | ···································································································· |
| HN / ชื่อผู้ป่วย | ···································································································· |
| อายุ | ···································································································· |
| น้ำหนัก (kg) | ···································································································· |
Trigger ที่ระบุได้: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ระดับความรุนแรง: □ Mild □ Moderate □ Severe □ Life-threatening | ···································································································· |
ขณะรับ: SpO2 ___ RR ___ HR ___ BP ___ Wheeze ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| PEF ขณะรับ (L/min): | ···································································································· |
| % of Personal best: | ···································································································· |
| สามารถพูดได้: □ ประโยค □ วลี □ คำ □ ไม่พูด | ···································································································· |
| Accessory muscles: □ ไม่ใช้ □ ใช้ | ···································································································· |
| Silent chest: □ ไม่มี □ มี (อันตราย) | ···································································································· |
SABA Neb ครั้งที่ 1 เวลา ___ SpO2 หลัง ___ RR หลัง ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
SABA Neb ครั้งที่ 2 เวลา ___ SpO2 หลัง ___ RR หลัง ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
SABA Neb ครั้งที่ 3 เวลา ___ SpO2 หลัง ___ RR หลัง ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Ipratropium: □ ให้แล้ว เวลา ___ | ···································································································· |
Corticosteroid: ชื่อยา ___ ขนาด ___ เวลา ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
MgSO4 2g IV: □ ให้แล้ว เวลา ___ Duration ___min BP ก่อน/หลัง: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| PEF ใน 1h: | ···································································································· |
| PEF ใน 2h: | ···································································································· |
| K+ (mEq/L): | ···································································································· |
ABG (ถ้า Severe): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ผล: □ ดีขึ้น OPD □ Admit Ward □ Admit ICU □ Intubation ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Discharge education: □ ทำแล้ว □ ยังไม่ได้ทำ | ···································································································· |
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F03 — Pneumonia Assessment & ATB Tracking
| แบบประเมินและติดตาม Pneumonia | CNPG-RESP-F03 | |
|---|---|
วันที่ / HN / ชื่อผู้ป่วย ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ประเภท: □ CAP □ HAP □ VAP □ HCAP □ Aspiration □ Atypical ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
CURB-65 Score: C___ U___ R___ B___ 65___ รวม = ___ / 5 ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ความรุนแรง: □ Low (0–1) □ Moderate (2) □ Severe (3–5) / ICU criteria | ···································································································· |
| อุณหภูมิ (°C): | ···································································································· |
| WBC (/mm³): | ···································································································· |
| CRP (mg/L): | ···································································································· |
| Procalcitonin (ng/mL): | ···································································································· |
| SpO2 (%): | ···································································································· |
| RR (/min): | ···································································································· |
Blood Culture: □ ส่งแล้ว x2 sets เวลา ___ ผล: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Sputum G/S+C: □ ส่งแล้ว เวลา ___ ผล: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Urine Legionella Ag: □ ส่ง □ ไม่ส่ง (เหตุผล:) | ···································································································· |
CXR ผล: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Empiric ATB ที่ให้: ชื่อยา ___ ขนาด ___ เวลาเริ่ม ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ATB ที่ 2 (ถ้ามี): ชื่อยา ___ ขนาด ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Sepsis: □ ไม่มี □ qSOFA ≥ 2 □ Sepsis Bundle เปิดแล้ว ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
De-escalation: วันที่ ___ เปลี่ยนเป็น: ___ (ตาม Culture) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
VAP Bundle (ถ้า Ventilated): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ HOB 30–45° □ Oral care CHX ทุก 4h □ Cuff pressure ___cmH2O □ Sedation vacation ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Duration ATB ที่วางแผน: | ···································································································· |
| วันหยุด ATB (ถ้ากำหนดได้): | ···································································································· |
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
ส่วนที่ 5 ตัวชี้วัดคุณภาพ (Quality Indicators)
| ตัวชี้วัด (KPI) | เป้าหมาย | วิธีวัด | ความถี่ | เจ้าของ |
|---|---|---|---|---|
| COPD 30-day Readmission Rate | < 20% | Hospital readmission data | รายไตรมาส | หัวหน้าพยาบาล |
| Controlled O2 (SpO2 88–92%) Compliance ใน COPD | ≥ 95% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| NIV Initiation เมื่อ pH < 7.35 + CO2 > 45 | ≥ 90% | Audit chart + ABG | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| ABG ก่อนเริ่ม NIV Rate | ≥ 95% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Asthma: ATB สำหรับ Virus-triggered (ควร = 0) | 0% | Prescription audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Asthma Discharge Education Completion | ≥ 98% | Discharge checklist | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Asthma 7-day Return Visit Rate | < 10% | Hospital data | รายเดือน | ผจก.การพยาบาล |
| CAP ATB ภายใน 4h จาก Triage | ≥ 90% | Time stamp audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Severe CAP ATB ภายใน 1h | ≥ 95% | Time stamp audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Blood Culture ก่อน ATB | ≥ 98% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| ATB De-escalation Rate (72h) | ≥ 70% | Pharmacy + Chart audit | รายเดือน | ผจก.การพยาบาล |
| VAP Rate (per 1,000 ventilator days) | < 2 ราย/1,000 วัน | VAP surveillance | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| VAP Bundle Compliance Rate | ≥ 95% | Bundle observation | รายเดือน | หัวหน้า ICU |
| Pneumonia Mortality (Severe CAP) | < 15% | Mortality review | รายไตรมาส | ผอ.รพ. |
ส่วนที่ 6 เอกสารอ้างอิง (References)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (2024). Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. GOLD Report 2024.
Global Initiative for Asthma (GINA). (2024). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 2024 Update.
Metlay, J.P., et al. (2019). Diagnosis and Treatment of Adults with Community-Acquired Pneumonia. American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. AJRCCM, 200(7), e45–e67.
Kalil, A.C., et al. (2016). Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by IDSA and ATSM. CID, 63(5), e61–e111.
British Thoracic Society Standards of Care Committee. (2017). BTS Guideline for the Emergency Oxygen Use in Adult Patients. Thorax, 72(Suppl 1), i1–i90.
Rochwerg, B., et al. (2017). Official ERS/ATS Clinical Practice Guidelines: Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory Failure. European Respiratory Journal, 50(2), 1602426.
สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ฉบับปรับปรุง 2566.
สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางเวชปฏิบัติโรคหืด ฉบับปรับปรุง 2566.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4.
The Thai Association of Pulmonology and Critical Care Medicine. (2022). Thailand Guidelines for Community-Acquired Pneumonia.
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร
CNPG-RESP-001~003 Vol.1 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027