โรงพยาบาล ..........................................

ฝ่ายการพยาบาล | หน่วยกุมารเวชกรรม (Pediatric Nursing Unit)

CNPG

Clinical Nursing Practice Guideline

หมวดกุมารเวชกรรม

Pediatric Nursing Practice Guidelines

CNPG-PED-001 | Neonatal Jaundice — ทารกตัวเหลือง

CNPG-PED-002 | Febrile Seizure — ชักจากไข้สูง

CNPG-PED-003 | Pediatric Sepsis — ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดเด็ก

CNPG-PED-004 | Bronchiolitis / Asthma — โรคระบบทางเดินหายใจ

CNPG-PED-005 | Pediatric Fluid Management — การให้สารน้ำในเด็ก

CNPG-PED-006 | Pediatric Pain Management — การจัดการความเจ็บปวด

CNPG-PED-007 | Child Abuse / Safeguarding — การคุ้มครองเด็ก

รหัสเอกสาร	CNPG-PED-001 ~ CNPG-PED-007
ฉบับที่ / Version	1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1)
วันที่บังคับใช้	1 เมษายน 2568
วันที่ทบทวนครั้งถัดไป	1 เมษายน 2570
มาตรฐานอ้างอิง	JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed., AAP 2023, WHO Pediatric Guidelines, NICE
ขอบเขต	พยาบาลทุกระดับ: หอผู้ป่วยเด็ก, NICU, PICU, ER เด็ก, OPD เด็ก

ผู้จัดทำ	ผู้ตรวจสอบ	ผู้อนุมัติ

ชื่อ: .............................................	ชื่อ: .............................................	ชื่อ: .............................................
ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาลกุมารเวชกรรม	ตำแหน่ง: กุมารแพทย์ (Pediatrician)	ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
วันที่: ......./......./.........	วันที่: ......./......./.........	วันที่: ......./......./.........

เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต

ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)

ชื่อ CNPG	แนวปฏิบัติทางการพยาบาลคลินิก หมวดกุมารเวชกรรม (Pediatric CNPG)
วัตถุประสงค์	กำหนดมาตรฐานการพยาบาลเด็กทั้ง 7 ภาวะ เพื่อความปลอดภัยและผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด
กลุ่มเป้าหมาย	ผู้ป่วยเด็กอายุ 0–18 ปี ใน Ward เด็ก, NICU, PICU, ER Peds
ผู้รับผิดชอบ	หัวหน้าพยาบาลกุมารเวชกรรม ร่วมกับกุมารแพทย์
เครื่องมือที่จำเป็น	Pediatric resuscitation cart (Broselow tape), Infusion pump, O2 + Nebulizer, Bili lamp, Incubator

1.1 ค่าปกติตามอายุ (Normal Vital Signs by Age)

ค่าปกติสัญญาณชีพตามกลุ่มอายุ
พารามิเตอร์	แรกเกิด (0–28 วัน)	ทารก (1–12 เดือน)	เด็กเล็ก (1–3 ปี)	เด็กโต (6–12 ปี)	วัยรุ่น (13–18 ปี)
HR (/min)	100–160	80–140	80–130	70–110	60–100
RR (/min)	30–60	24–40	22–34	18–25	12–20
SBP (mmHg)	60–80	70–90	80–100	90–110	100–120
DBP (mmHg)	30–45	45–60	50–70	55–75	60–80
Temp (°C)	36.5–37.5	36.5–37.5	36.5–37.5	36.5–37.5	36.5–37.5
SpO2 (%)	≥ 95	≥ 95	≥ 95	≥ 95	≥ 95
น้ำหนัก (kg) ประมาณ	3–4	5–10	10–15	20–40	45–70

1.2 ประวัติการปรับปรุง

ฉบับที่	วันที่	รายละเอียด	ผู้จัดทำ	ผู้อนุมัติ
1.0	1 เม.ย. 2568	จัดทำฉบับแรก — ครอบคลุม 7 ภาวะ Pediatric	คณะกรรมการ CNPG-PED	ผอ.รพ.

1.1 คำนิยามและเกณฑ์การวินิจฉัย

Neonatal Jaundice คือภาวะที่ระดับ Bilirubin ในเลือดสูงกว่าปกติ ทำให้ผิวหนัง ตาขาว และเยื่อเมือกมีสีเหลือง พบบ่อยในทารกแรกเกิด

Physiological Jaundice	ปรากฏวันที่ 2–3 หลังเกิด หายเองใน 1–2 สัปดาห์ (ครบกำหนด) หรือ 2–3 สัปดาห์ (Preterm)
Pathological Jaundice	ปรากฏใน 24h แรก / Bilirubin สูงมาก / เพิ่มเร็ว > 5 mg/dL/วัน / นานผิดปกติ
Kramer's Rule	Zone 1 (หน้า) = ~6 \| Zone 2 (ลำตัว) = ~9–12 \| Zone 3 (ต้นขา) = ~12–15 \| Zone 4–5 = > 15 mg/dL
Phototherapy Threshold	ดูกราฑ์ AAP ตาม GA + อายุ + ปัจจัยเสี่ยง — ไม่ใช้ค่าตายตัว
Exchange Transfusion	Bilirubin เข้าใกล้ Threshold exchange หรือมีอาการ Acute bilirubin encephalopathy
Breastfeeding Jaundice	ทารกกินนมแม่ไม่เพียงพอ → dehydration → ↑ bilirubin → กระตุ้นให้ดูดนมบ่อยขึ้น

1.2 การประเมินและขั้นตอนการพยาบาล

#	ผู้รับผิดชอบ	การปฏิบัติ	เวลา	เอกสาร/เครื่องมือ
1	พยาบาล NICU/Ward	ประเมินสีผิวในแสงธรรมชาติหรือแสงขาว — ศีรษะลงมาถึงเท้า (Kramer's zones)	ทุก 4–8h	Visual assessment
2	พยาบาล NICU/Ward	วัด Transcutaneous Bilirubin (TcB) — ถ้า > threshold หรือ risk → เก็บ Total Serum Bilirubin (TSB)	ตามผล TcB	TcB meter + Lab
3	พยาบาล NICU/Ward	บันทึกน้ำหนัก, ประเมิน Hydration, นับครั้งดูดนม/อุจจาระ/ปัสสาวะ	ทุก 8–12h	Weight chart, I&O
4	พยาบาล NICU/Ward	ประเมิน Neurotoxicity signs: Lethargy, Poor feeding, High-pitched cry, Opisthotonus	ทุก shift	Neuro assessment
5	พยาบาล NICU/Ward	เตรียมและเริ่ม Phototherapy ตามคำสั่งแพทย์ — ปิดตา Bili mask ทุกครั้ง	ตามคำสั่ง	Bili lamp + Eye shield
6	พยาบาล NICU/Ward	ระหว่าง Phototherapy: วัด Temp ทุก 2h, ให้น้ำเพิ่ม 10–20% หรือให้ดูดนมบ่อยขึ้น	ตลอด Phototx	Temp chart + I&O
7	พยาบาล NICU/Ward	เปิด Phototherapy ค้างไว้ตลอด ยกเว้นขณะให้นมหรืออาบน้ำ (< 30 นาที)	ตลอด Phototx	Phototherapy log
8	พยาบาล NICU/Ward	ติดตาม TSB ทุก 4–12h ระหว่าง Phototherapy ตาม protocol	ตาม order	Lab follow-up
9	พยาบาล NICU/Ward	หยุด Phototherapy เมื่อ TSB ลดลงต่ำกว่า Threshold อย่างน้อย 2 mg/dL	ตามผล Lab	Lab + คำสั่งแพทย์
10	พยาบาล NICU/Ward	นัดติดตาม TSB ภายใน 24–48h หลัง discharge (โดยเฉพาะ < 38 wks หรือ Discharge เร็ว)	ก่อน D/C	Follow-up slip

1.3 การดูแลระหว่าง Phototherapy

สิ่งที่ติดตาม	ความถี่	ค่าเป้าหมาย	การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ
อุณหภูมิกาย	ทุก 2–4h	36.5–37.5°C	Temp > 37.8 → เปิดตู้เย็น, ลด layer ผ้าห่ม
น้ำหนัก	ทุก 12–24h	ลดได้ ≤ 10% ใน 1 สัปดาห์	ลด > 10% → IV fluid + consult แพทย์
จำนวนปัสสาวะ	ทุก shift	≥ 6–8 ครั้ง/วัน	< 4 ครั้ง/วัน → ประเมิน Dehydration
จำนวนอุจจาระ	ทุก shift	ควรถ่ายทุกวัน (ช่วยขับ Bili)	ท้องผูก → กระตุ้นให้ดูดนมบ่อย
Eye shield	ทุก 2–4h	ครอบปิดตาสนิท ไม่กดลูกตา	หลุด/กด → ปรับทันที ป้องกัน Retinal injury
TcB / TSB	ทุก 4–12h ตาม risk	ตาม AAP Chart	ใกล้ Exchange threshold → แจ้งแพทย์ด่วน

⚠	Acute Bilirubin Encephalopathy: Opisthotonus, High-pitched cry, ตาค้างขึ้น → แจ้งแพทย์ด่วน + เตรียม Exchange Transfusion

2.1 คำนิยามและการจำแนก

Febrile Seizure	ชักในเด็กอายุ 6 เดือน – 5 ปี จากไข้ > 38°C โดยไม่มีสาเหตุจาก CNS infection หรือโรคสมอง
Simple Febrile Seizure	Generalized, < 15 นาที, ไม่เกิน 1 ครั้งใน 24h — พยากรณ์ดี ไม่ต้องการ Anticonvulsant ระยะยาว
Complex Febrile Seizure	Focal / นาน > 15 นาที / เกิน 1 ครั้งใน 24h / มี Todd's paralysis → ต้องสืบค้น CNS
Status Epilepticus	ชักต่อเนื่อง ≥ 30 นาที หรือชักซ้ำโดยไม่รู้สึกตัว → Emergency Treatment ทันที

2.2 ขั้นตอนการพยาบาลขณะชัก

#	ผู้รับผิดชอบ	การปฏิบัติ	เวลา	เอกสาร/เครื่องมือ
1	พยาบาลเวร	จับเวลาเริ่มชักทันที — นอนตะแคง Head tilt เพื่อเปิด airway ป้องกัน Aspiration	ทันที	นาฬิกาจับเวลา
2	พยาบาลเวร	เอาสิ่งของออกจากรอบเตียง ห้ามกดปากหรือใส่วัตถุในปาก	ทันที	Safety padding
3	พยาบาลเวร	ให้ O2 ผ่าน Face mask 6–10 L/min, Monitor SpO2	ทันที	O2 mask + Oximeter
4	พยาบาลเวร	ชักนาน > 5 นาที → เตรียม Benzodiazepine ตามคำสั่ง (Midazolam IM/IN หรือ Diazepam PR)	< 5 นาที	Emergency drug
5	พยาบาลเวร	วัด Temperature (Rectal/Axillary) — ให้ยาลดไข้ทาง Rectal ถ้าอุณหภูมิ > 38.5°C	ทันที	Rectal probe + Paracetamol supp
6	พยาบาลเวร	เปิด IV access ขณะชัก (ถ้าทำได้ปลอดภัย) — เก็บ Blood glucose ก่อนให้ยาชัก	ทันที	IV + Glucometer
7	พยาบาลเวร	บันทึกลักษณะชัก: Focal/General, ระยะเวลา, สีผิว, การเคลื่อนไหว	ต่อเนื่อง	Seizure record form
8	พยาบาลเวร	หลังชักหยุด — ประเมิน Post-ictal state: GCS, RR, SpO2, Pupils	ทันที	Neuro check
9	พยาบาลเวร	แจ้งแพทย์ทันที พร้อม: อายุ, เวลาเริ่มชัก, ลักษณะ, Temp, ประวัติชักก่อน	ทันที	SBAR communication

2.3 ยาที่ใช้ใน Febrile Seizure / Status Epilepticus

ยา / Drug	ขนาด (น้ำหนัก-based)	Route	ข้อบ่งชี้	ข้อควรระวัง
Midazolam	0.2 mg/kg IM หรือ 0.2 mg/kg IN (สูงสุด 10 mg)	IM / IN	Seizure ≥ 5 นาที (First line)	ระวัง Respiratory depression — เตรียม O2 + BVM
Diazepam	0.5 mg/kg PR (สูงสุด 10 mg)	PR	กรณีไม่มี IV/IM access	ออกฤทธิ์ช้ากว่า Midazolam
Diazepam IV	0.2–0.3 mg/kg IV slow push	IV	มี IV access	ให้ช้า ≤ 1 mg/min — ระวัง Apnea
Phenobarbital	15–20 mg/kg IV slow over 15–20 min	IV	Second line Status Epilepticus	Monitor RR, BP, EEG ถ้ามี — Hypotension
Levetiracetam	20–60 mg/kg IV over 5–15 min	IV	Second line Status Epilepticus	ปลอดภัยกว่า Phenobarbital ไม่กดหายใจ
Paracetamol	15 mg/kg PO/PR ทุก 4–6h	PO / PR	ลดไข้ (ไม่ป้องกันชักซ้ำ)	ระวัง Overdose ใน Liver disease
Ibuprofen	5–10 mg/kg PO ทุก 6–8h	PO	ลดไข้ (อายุ > 6 เดือน)	ห้ามใน < 6 เดือน, Dehydration, Renal disease

ℹ	Febrile Seizure Simple ไม่ต้องให้ยากันชักระยะยาว — ให้ความรู้ผู้ปกครองเรื่องการดูแลเมื่อลูกชักที่บ้านเป็นสิ่งสำคัญที่สุด

3.1 เกณฑ์วินิจฉัยและการจำแนก

SIRS Criteria (เด็ก)	Temp > 38.5°C หรือ < 36°C, HR/RR > 95th percentile ตามอายุ, WBC สูง/ต่ำ/Band > 10%
Sepsis	SIRS + Suspected/Confirmed infection
Severe Sepsis	Sepsis + Organ dysfunction (Cardiovascular, Respiratory, Neurologic, Hematologic)
Septic Shock	Sepsis + Hemodynamic instability ที่ไม่ตอบสนองต่อ IV fluid 40 mL/kg
qSOFA (Pediatric)	GCS < 15, RR เกิน limit ตามอายุ, SBP ต่ำกว่า limit ตามอายุ (≥ 2 ข้อ = สงสัย Sepsis)
Early Recognition Tool	PEWS (Pediatric Early Warning Score) — ≥ 4 คะแนน = escalate ทันที

3.2 Pediatric Sepsis Bundle — Hour-1

#	ผู้รับผิดชอบ	การปฏิบัติ	เวลา	เอกสาร/เครื่องมือ
1	พยาบาลเวร	ประเมิน PEWS — วัด Vital Signs ทุก 1h หรือถี่กว่า — แจ้งแพทย์ถ้า PEWS ≥ 4	ทันที	PEWS scoring sheet
2	พยาบาลเวร / แพทย์	เปิด IV access 2 เส้น IO ถ้า IV ยาก — ขนาด ≥ 22G	< 5 นาที	IV/IO kit
3	พยาบาลเวร	เก็บ Blood Culture (2 sets) ก่อนให้ ATB — เก็บ CBC, BMP, Lactate, CRP, PCT	< 10 นาที	Culture bottles + Lab
4	พยาบาลเวร	ให้ Broad-spectrum ATB ภายใน 1 ชั่วโมง ตาม Empiric protocol อายุเด็ก	≤ 1h	ATB + Infusion pump
5	พยาบาลเวร	IV Fluid Resuscitation: NSS 0.9% หรือ LRS 10–20 mL/kg over 5–10 นาที	< 15 นาที	IV pump + Weight
6	พยาบาลเวร	ประเมินซ้ำหลัง fluid 10 mL/kg: HR, BP, Cap refill, UO, Mental status	< 15 นาที หลัง fluid	Reassessment form
7	พยาบาลเวร	ทำซ้ำ fluid bolus ได้สูงสุด 40–60 mL/kg ใน 1h แรก (ถ้าไม่มี Fluid overload)	ตาม response	Fluid chart
8	พยาบาลเวร	Vasopressor (Dopamine/Norepinephrine) ถ้าไม่ตอบสนอง fluid — ต้องใช้ Central line	ตาม protocol	Central line + Infusion pump
9	พยาบาลเวร	ใส่ Foley catheter Monitor UO ≥ 1 mL/kg/hr — ใส่ Arterial line ถ้ามีข้อบ่งชี้	ตาม order	Foley + Arterial line
10	พยาบาลเวร	ส่ง PICU ถ้า Septic shock หรือมี Organ dysfunction ≥ 2 ระบบ	ทันที	Transfer checklist

3.3 ยา Empiric Antibiotic ในเด็กตามกลุ่มอายุ

ยา / Drug	ขนาด (น้ำหนัก-based)	Route	ข้อบ่งชี้	ข้อควรระวัง
Ampicillin + Gentamicin	Ampi 50 mg/kg q6h + Genta 5 mg/kg q24h	IV	Newborn < 28 วัน Sepsis	Monitor Gentamicin level, Cr
Cefotaxime / Ceftriaxone	50–100 mg/kg/day div q8–12h	IV	Infant / Toddler Sepsis, Meningitis	Ceftriaxone ห้ามใน Newborn (ทำให้ Bili kernicterus)
Piperacillin-Tazobactam	300 mg/kg/day div q6–8h	IV	Hospital-acquired / High risk	Monitor Renal function
Vancomycin	40–60 mg/kg/day div q6h	IV	MRSA / Gram-positive Coverage	Monitor Trough level 10–20 mcg/mL
Metronidazole	30 mg/kg/day div q8h	IV	Anaerobic/Abdominal source	ระวัง CNS side effects
Norepinephrine	0.05–2 mcg/kg/min	IV drip	Septic shock — First-line vasopressor	Central line เท่านั้น — Monitor MAP
Dopamine	5–20 mcg/kg/min	IV drip	Septic shock ทางเลือก	ระวัง Tachycardia — ใช้ Infusion pump เท่านั้น

4.1 Bronchiolitis (ทารกอายุ < 2 ปี)

Bronchiolitis คือการอักเสบของ Small airways มักเกิดจาก RSV ทำให้มี Wheeze, Crackles, Tachypnea, Hypoxia

ระดับ Mild	RR < 50, SpO2 ≥ 95%, กิน/ดื่มได้ดี, ไม่มี Retractions → รักษาแบบ Supportive
ระดับ Moderate	RR 50–70, SpO2 90–94%, กินได้น้อย, Mild retractions → Admit, O2, Monitor
ระดับ Severe	RR > 70, SpO2 < 90%, ดูดนมไม่ได้, Severe retractions, Apnea → PICU
High-flow O2 (HFNC)	พิจารณาใน Moderate–Severe ที่ไม่ตอบสนอง O2 ธรรมดา
ไม่แนะนำ	Salbutamol nebulization, Corticosteroid, Antibiotics (ถ้าไม่มี Superinfection)

4.2 Pediatric Asthma Exacerbation

พารามิเตอร์	Mild	Moderate	Severe	Imminent Arrest
SpO2	> 95%	90–95%	< 90%	< 90%
RR (เด็ก 6–12 ปี)	< 30/min	30–40/min	> 40/min	Irregular
Wheeze	ปานกลาง	ดัง	ดังมาก / ไม่มี	ไม่มี (Silent chest)
การพูด	ประโยค	วลี	คำ	ไม่สามารถพูด
ระดับรู้สึกตัว	ปกติ	กระสับกระส่าย	กระสับกระส่ายมาก	ง่วงซึม ตัวเขียว
การรักษา	SABA q20min x3	SABA + O2 + Steroid	SABA + Ipratropium + Mg IV	Intubation

4.3 ขั้นตอนการพยาบาล Asthma Exacerbation

#	ผู้รับผิดชอบ	การปฏิบัติ	เวลา	เอกสาร/เครื่องมือ
1	พยาบาลเวร	ประเมิน ABC: Airway patency, RR, SpO2, Work of breathing, Skin color, LOC	ทันที	Vital signs + Pulse ox
2	พยาบาลเวร	ให้ O2 เพื่อรักษา SpO2 ≥ 95% — เริ่ม Nasal cannula 2–4 L/min หรือ Face mask	ทันที	O2 + Pulse oximeter
3	พยาบาลเวร	เตรียมและให้ Salbutamol (SABA) Nebulization ทุก 20 นาที x 3 ครั้ง ใน 1h แรก	ทุก 20 นาที	Nebulizer + น้ำเกลือ
4	พยาบาลเวร	ให้ Systemic Corticosteroid: Prednisolone 1–2 mg/kg PO หรือ Hydrocortisone IV	< 1h	Corticosteroid
5	พยาบาลเวร	ประเมิน Response หลัง 1h: Auscultation, RR, SpO2, Heart rate, Alertness	ทุก 20–60 นาที	Re-assessment form
6	พยาบาลเวร	Severe/Not improving → เพิ่ม Ipratropium Bromide ใน nebulization	ตามแผน	Ipratropium
7	พยาบาลเวร	Severe + pH < 7.2 / Not improving → Magnesium Sulfate 25–75 mg/kg IV over 20 min	ตาม order	MgSO4 IV
8	พยาบาลเวร	Monitor HR ต่อเนื่อง (Salbutamol → Tachycardia) — SpO2 ทุก 30 นาที	ต่อเนื่อง	Cardiac monitor
9	พยาบาลเวร	Imminent respiratory failure → แจ้ง PICU + เตรียม Intubation	ทันที	Intubation set

ยา / Drug	ขนาด (น้ำหนัก-based)	Route	ข้อบ่งชี้	ข้อควรระวัง
Salbutamol (Ventolin)	0.15 mg/kg/dose Neb (min 2.5 mg, max 5 mg) ทุก 20 นาที x 3	Nebulize	SABA — Asthma/Bronchospasm	Tachycardia, Tremor, Hypokalemia
Ipratropium Bromide	250 mcg (< 12 ปี) / 500 mcg (≥ 12 ปี) ใน NSS Neb	Nebulize	Moderate–Severe Asthma เพิ่มใน SABA	ปาก/จมูกแห้ง — ห้ามใน Glaucoma
Prednisolone	1–2 mg/kg/day (max 40 mg) div OD/BID	PO	Asthma Exacerbation (Moderate+)	Oral ได้ผลเท่า IV ในเด็ก
Hydrocortisone	5 mg/kg/dose IV q6h	IV	Severe / กิน PO ไม่ได้	Monitor Glucose, BP
MgSO4	25–75 mg/kg IV over 20 min (max 2 g)	IV slow	Severe Asthma ไม่ตอบสนอง	Monitor BP, DTR, RR — เตรียม Ca gluconate
Epinephrine	0.01 mg/kg SC/IM (1:1000)	SC / IM	Anaphylaxis + Bronchospasm	เฉพาะกรณี Anaphylaxis

5.1 หลักการคำนวณ Maintenance Fluid — Holliday-Segar Method

น้ำหนักตัว	ปริมาณน้ำต่อวัน	ตัวอย่าง
≤ 10 kg	100 mL/kg/day	เด็ก 8 kg → 800 mL/day = 33 mL/hr
11–20 kg	1,000 mL + 50 mL/kg สำหรับน้ำหนักที่เกิน 10 kg	เด็ก 15 kg → 1,000 + (5×50) = 1,250 mL/day = 52 mL/hr
> 20 kg	1,500 mL + 20 mL/kg สำหรับน้ำหนักที่เกิน 20 kg	เด็ก 30 kg → 1,500 + (10×20) = 1,700 mL/day = 71 mL/hr

5.2 การประเมินและรักษาภาวะขาดน้ำ (Dehydration Assessment)

อาการ/สัญญาณ	Mild (< 5%)	Moderate (5–10%)	Severe (> 10%)
ระดับรู้สึกตัว	ปกติ	กระสับกระส่าย	ซึมมาก / Lethargic
ตาโหล / Fontanelle	ปกติ	เล็กน้อยโหล	โหลมาก
ผิวหนัง Turgor	ปกติ	ลดลง	ลดลงมาก Tenting
Capillary refill	< 2 วินาที	2–3 วินาที	> 3 วินาที
Mucous membrane	ชื้น	แห้ง	แห้งมาก
HR	ปกติ	↑	↑↑ / เส้นชีพจรอ่อน
UO	ปกติ	ลด	< 0.5 mL/kg/hr หรือไม่มี
การรักษา	ORS / PO	ORS หรือ IV	IV fluid bolus + Admit

5.3 Fluid Resuscitation Protocol

#	ผู้รับผิดชอบ	การปฏิบัติ	เวลา	เอกสาร/เครื่องมือ
1	พยาบาลเวร	ชั่งน้ำหนักทุกครั้งก่อนเริ่ม IV fluid — บันทึก Baseline weight (ใช้คำนวณ % dehydration)	ก่อน IV	Weight scale
2	พยาบาลเวร	Mild Dehydration: ORS 50 mL/kg ใน 4h — ให้ทางปาก/NG tube	4h	ORS + Syringe/NG tube
3	พยาบาลเวร	Moderate Dehydration: ORS หรือ NSS/LRS 20 mL/kg IV over 1–2h	1–2h	IV pump
4	พยาบาลเวร	Severe Dehydration / Shock: NSS 20 mL/kg IV bolus over 5–15 นาที — ประเมินซ้ำ	< 15 นาที	IV pump + Reassess
5	พยาบาลเวร	ทำซ้ำ bolus ได้สูงสุด 60 mL/kg ใน 1h — ถ้ายังไม่ดี → Vasopressor + PICU	ตาม response	Clinical reassessment
6	พยาบาลเวร	หลัง Resuscitation: ให้ Maintenance fluid + Replace deficit ใน 24h ที่เหลือ	24h	IV pump + I&O chart
7	พยาบาลเวร	Monitor UO ทุก 1–4h เป้าหมาย ≥ 1 mL/kg/hr — ชั่งน้ำหนักทุก 8–12h	ต่อเนื่อง	Foley + Weight chart
8	พยาบาลเวร	Monitor Electrolytes ทุก 6–12h ระหว่าง Active rehydration — แก้ไข Hypo/Hypernatremia ช้าๆ	6–12h	Lab

⚠	Hypernatremia (Na > 150) → ลด Serum Na ช้าๆ ไม่เกิน 0.5–1 mEq/L/h — ลดเร็ว → Cerebral edema → ชัก

✅	เด็กที่กินน้ำและ ORS ได้ → ไม่จำเป็นต้องให้ IV เสมอ — Oral rehydration therapy (ORT) มีประสิทธิภาพเทียบเท่า IV ในภาวะขาดน้ำระดับ Mild–Moderate

6.1 เครื่องมือประเมินความเจ็บปวดตามอายุ

ทารก (0–1 ปี)	NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale) หรือ CRIES — ประเมินจาก: การร้อง, ท่าทาง, SpO2
เด็กเล็ก (1–3 ปี)	FLACC Scale — Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (0–10 คะแนน)
เด็ก 3–7 ปี	Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (6 หน้า 0–10)
เด็ก ≥ 8 ปี (รู้สึกตัว)	Numeric Rating Scale (NRS) 0–10
เด็กพิเศษ (Cognitive impairment)	FLACC Modified หรือ Face–Legs–Activity–Cry–Consolability (Modified)
เป้าหมาย	Pain Score ≤ 3/10 หลังการรักษา — ประเมินซ้ำทุก 30–60 นาทีหลังให้ยา

6.2 WHO Analgesic Ladder — ปรับสำหรับเด็ก

ยา / Drug	ขนาด (น้ำหนัก-based)	Route	ข้อบ่งชี้	ข้อควรระวัง
Paracetamol	15 mg/kg/dose PO/PR ทุก 4–6h (max 75 mg/kg/day)	PO/PR/IV	Mild pain (Step 1) — ทุกอายุ	IV form ราคาแพง ใช้เมื่อกิน PO ไม่ได้
Ibuprofen	5–10 mg/kg/dose PO ทุก 6–8h (max 40 mg/kg/day)	PO	Mild–Moderate pain (Step 1) ≥ 6 เดือน	ห้าม < 6 เดือน, Renal failure, Dehydration
Tramadol	1–2 mg/kg/dose PO/IV ทุก 4–6h (max 8 mg/kg/day)	PO/IV	Moderate pain (Step 2) > 1 ปี	Nausea, Seizure risk — ห้ามใน < 1 ปี (บางแนวทาง)
Morphine	0.05–0.1 mg/kg/dose IV q2–4h	IV	Severe pain (Step 3) > 6 เดือน	กดหายใจ — Monitor RR, SpO2, มี Naloxone พร้อม
Fentanyl	1–2 mcg/kg IV slow (max 50 mcg/dose)	IV	Severe pain / Procedural pain	ออกฤทธิ์เร็ว — Monitor RR, SpO2 ต่อเนื่อง
Midazolam	0.05–0.1 mg/kg IV	IV	Procedural sedation + anxiolysis	ไม่ใช่ Analgesic — ใช้คู่กับ Fentanyl
Sucrose 24%	0.5–2 mL ป้ายบนลิ้นก่อน 2 นาที	Oral	Neonatal procedural pain < 3 เดือน	ปลอดภัย ไม่ต้องใช้ยา

6.3 Non-pharmacological Pain Management

Distraction	ให้ดูหนัง เล่นเกม หรือจับมือดูระหว่างทำหัตถการ — ลด Pain perception ได้ดีในเด็ก
Positioning	จับอุ้มท่า Kangaroo/Swaddle ในทารก — Position of comfort ในเด็กโต
Sucrose + Non-nutritive sucking	จุกนมหลอก + sucrose ในทารก < 3 เดือน ระหว่าง procedure
Topical anesthesia	EMLA cream 60 นาทีก่อน เจาะเลือด/วางสาย IV — ลด Pain เข็มได้มาก
Heat / Cold therapy	ประคบร้อน/เย็นตามข้อบ่งชี้ — Musculoskeletal pain
Play therapy	เล่นกับเด็กก่อน/หลัง procedure — ลด Anxiety และ post-procedure pain
Family presence	ให้ผู้ปกครองอยู่ระหว่าง procedure — ลด Anxiety เด็กได้มาก

ℹ	EMLA cream ทาหนา 2–3 mm บน intact skin แล้วปิด Occlusive dressing 60 นาที ก่อน IV insertion — ลด Pain จากเข็มได้ > 70%

7.1 ประเภทการล่วงละเมิดเด็ก

Physical Abuse	บาดแผล/รอยฟกช้ำที่ไม่สอดคล้องกับกลไกการบาดเจ็บ หรือบาดเจ็บซ้ำในรูปแบบต่างๆ
Sexual Abuse	การกระทำทางเพศต่อเด็กโดยบุคคลที่มีอำนาจเหนือ หรือผู้ใหญ่
Emotional/Psychological Abuse	การทำร้ายจิตใจ ดูถูก ทอดทิ้งทางอารมณ์ ส่งผลต่อพัฒนาการ
Neglect	ละเลยไม่ดูแลความต้องการพื้นฐาน: อาหาร เสื้อผ้า การดูแลสุขภาพ การศึกษา
Fabricated/Induced Illness (FII)	ผู้ดูแลสร้างหรือปลอมแปลงอาการเจ็บป่วยเพื่อให้เด็กได้รับการรักษา (Munchausen by Proxy)
Shaken Baby Syndrome	ทารกถูกเขย่า → Retinal hemorrhage + Subdural hematoma + Skull fracture โดยไม่มี External trauma

7.2 สัญญาณเตือน (Red Flags) การล่วงละเมิดเด็ก

บาดแผล/ฟกช้ำในตำแหน่งผิดปกติ: ใบหน้า หลัง ก้น ต้นแขน-ขา — ไม่ใช่ตำแหน่งชนกับของแข็ง
กลไกการบาดเจ็บไม่สอดคล้องกับพัฒนาการ เช่น ทารก 2 เดือน 'ตกเตียงเองแล้วกระดูกหัก'
มาโรงพยาบาลล่าช้าหลังเกิดบาดแผลโดยไม่มีเหตุผล หรือเปลี่ยนประวัติบ่อย
บาดแผลหลายรอยในหลายระยะ (ฟกช้ำสีต่างกัน) บ่งบอกการบาดเจ็บหลายครั้ง
เด็กกลัว/ไม่ยอมอยู่กับผู้ปกครอง หรือแสดงพฤติกรรม Regression
ผู้ดูแลหลีกเลี่ยงให้ข้อมูล โกรธ/ก้าวร้าว ไม่แสดงความเป็นห่วงเด็ก
อาการ Failure to Thrive โดยไม่มีโรคทางร่างกาย

7.3 ขั้นตอนการพยาบาลเมื่อสงสัยการล่วงละเมิด

#	ผู้รับผิดชอบ	การปฏิบัติ	เวลา	เอกสาร/เครื่องมือ
1	พยาบาลเวร	รับฟังเด็กและครอบครัวอย่างเป็นกลาง — ไม่ตัดสิน ไม่ชี้นำ — บันทึกคำพูดตรงๆ	ทันที	Verbatim record
2	พยาบาลเวร	ประเมินร่างกายครบถ้วน — บันทึก/ถ่ายภาพบาดแผลทุกจุด (ขนาด สี ลักษณะ ตำแหน่ง)	< 30 นาที	Body chart + กล้อง
3	พยาบาลเวร	ห้ามซักถามเด็กซ้ำๆ เกี่ยวกับเหตุการณ์ — ปล่อยให้เชี่ยวชาญด้านนี้ดำเนินการ	ทันที	Communication protocol
4	พยาบาลเวร	แยกเด็กออกจากผู้ต้องสงสัยอย่างปลอดภัย — อธิบายเหตุผลอย่างสุภาพ	ทันที	Safe room
5	พยาบาลเวร	แจ้งหัวหน้าเวรและแพทย์ทันที — เปิดใช้ Child Protection Protocol	ทันที	Child Protection team
6	พยาบาลเวร	แจ้ง Child Protection Team / Social Worker / จิตแพทย์เด็ก	< 1h	Referral form
7	พยาบาลเวร	รายงานไปยัง พม. / ศาลเยาวชน ตาม พ.ร.บ. คุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546 มาตรา 29	< 24h	Legal report form
8	พยาบาลเวร	เก็บหลักฐาน Forensic ตาม Protocol: Swab, ภาพถ่าย, เสื้อผ้า — ห่อในถุงกระดาษ	ก่อน Clean	Evidence bag
9	พยาบาลเวร	บันทึกทุกอย่างเป็น Objective facts ไม่ใช่การตีความ — Chart เป็นหลักฐานทางกฎหมาย	ต่อเนื่อง	Legal-grade charting

🚨	การไม่รายงานการล่วงละเมิดเด็กเมื่อมีเหตุอันควรสงสัย ถือเป็นความผิดตาม พ.ร.บ. คุ้มครองเด็ก พ.ศ. 2546 — พยาบาลมีหน้าที่รายงานตามกฎหมาย

⚠	ห้ามส่งเด็กกลับบ้านกับผู้ต้องสงสัยโดยไม่ผ่าน Social worker / Child Protection Team — รับเด็กไว้ใน รพ. จนกว่าจะได้รับการประเมินจากทีม

ส่วนที่ 2 แบบฟอร์มที่เกี่ยวข้อง (Clinical Forms)

แบบฟอร์ม F01 — Neonatal Jaundice Assessment

แบบบันทึกประเมินทารกตัวเหลือง \| CNPG-PED-F01
วันที่ / เวลา	····································································································
HN / ชื่อทารก	····································································································
อายุครรภ์ (GA)	····································································································
อายุหลังเกิด (วัน)	····································································································
น้ำหนักแรกเกิด (g)	····································································································
น้ำหนักวันนี้ (g)	····································································································
ปัจจัยเสี่ยง: □ ABO/Rh incompatibility □ G6PD deficiency □ Prematurity □ Bruising □ อื่นๆ: ______________________________________________________________________________________________________________
Kramer's Zone: □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5	····································································································
TcB (mg/dL)	····································································································
TSB (mg/dL) / เวลาเก็บ	····································································································
การรักษา: □ Observe □ Phototherapy □ Exchange Transfusion ______________________________________________________________________________________________________________
Phototherapy เริ่มเวลา:	····································································································
ชนิด Lamp: □ Single □ Double □ Blanket	····································································································
อุณหภูมิกาย (°C)	····································································································
Eye shield: □ ใส่ □ ตรวจสอบ q4h	····································································································
การดูดนม / ครั้งใน 24h:	····································································································
จำนวนปัสสาวะ / 24h:	····································································································
อาการ Neurotoxicity: □ ไม่มี □ Lethargy □ Poor feeding □ High-pitched cry □ Opisthotonus: ______________________________________________________________________________________________________________
แผนติดตาม TSB ครั้งถัดไป (เวลา):	····································································································
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น	····································································································
เวลา	····································································································

แบบฟอร์ม F02 — Febrile Seizure Record

บันทึกชักจากไข้สูง \| CNPG-PED-F02
วันที่ / เวลาเริ่มชัก	····································································································
HN / ชื่อเด็ก	····································································································
อายุ	····································································································
น้ำหนัก (kg)	····································································································
อุณหภูมิขณะชัก (°C)	····································································································
เวลาจับอุณหภูมิ	····································································································
ประวัติชักมาก่อน: □ ไม่มี □ มี (ครั้งที่ ___ / ครั้งสุดท้าย ___) ______________________________________________________________________________________________________________
ลักษณะชัก: □ Generalized □ Focal □ Tonic □ Clonic □ Tonic-Clonic ______________________________________________________________________________________________________________
ระยะเวลาชัก (นาที):	····································································································
จำนวนครั้งใน 24h:	····································································································
SpO2 ขณะชัก (%):	····································································································
สีผิวขณะชัก:	····································································································
GCS หลังชักหยุด (E V M):	····································································································
Pupils (ขนาด/Reactivity):	····································································································
ยาที่ให้ระหว่างชัก (ชื่อ / ขนาด / เวลา): ______________________________________________________________________________________________________________
เวลาชักหยุด:	····································································································
ระยะ Post-ictal (นาที):	····································································································
ประเภท: □ Simple Febrile Seizure □ Complex □ Status Epilepticus ______________________________________________________________________________________________________________
การให้ความรู้ผู้ปกครอง: □ ทำแล้ว □ ยังไม่ได้ทำ ______________________________________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น	····································································································
เวลา	····································································································

แบบฟอร์ม F03 — Pediatric Pain Assessment

แบบประเมินความเจ็บปวดในเด็ก \| CNPG-PED-F03
วันที่ / เวลา	····································································································
HN / ชื่อเด็ก	····································································································
อายุ	····································································································
น้ำหนัก (kg)	····································································································
เครื่องมือที่ใช้ประเมิน: □ NIPS □ FLACC □ FACES □ NRS □ FLACC Modified ______________________________________________________________________________________________________________
Pain Score ก่อนให้ยา (0–10):	····································································································
เวลาที่ประเมิน:	····································································································
ตำแหน่งเจ็บปวด / ลักษณะ: ______________________________________________________________________________________________________________
Non-pharmacological: □ Distraction □ Positioning □ Sucrose □ EMLA □ อื่นๆ: ______________________________________________________________________________________________________________
ยาที่ให้: ชื่อ ___ ขนาด ___ Route ___ เวลา ___ ______________________________________________________________________________________________________________
Pain Score หลังให้ยา 30 นาที:	····································································································
เวลาประเมินซ้ำ:	····································································································
Pain Score หลังให้ยา 60 นาที:	····································································································
ผลการรักษา: □ ดีขึ้น □ เหมือนเดิม □ แย่ลง	····································································································
การปรับแผน (ถ้ามี): ______________________________________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น	····································································································
เวลา	····································································································

แบบฟอร์ม F04 — Pediatric Dehydration & Fluid Record

บันทึกสารน้ำเด็ก \| CNPG-PED-F04
วันที่ / HN / ชื่อเด็ก ______________________________________________________________________________________________________________
น้ำหนัก (kg)	····································································································
% Dehydration	····································································································
ระดับขาดน้ำ: □ Mild □ Moderate □ Severe	····································································································
Maintenance Fluid คำนวณ (mL/hr):	····································································································
Deficit (mL):	····································································································
Total Fluid 24h (mL):	····································································································
อัตราหยด IV (mL/hr):	····································································································
IV Fluid ที่ให้ / ขนาด / อัตรา: ______________________________________________________________________________________________________________
ORS: □ ให้ได้ □ อาเจียน □ ไม่ยอมกิน ปริมาณที่ได้ (mL/hr): ______________________________________________________________________________________________________________
Serum Na (mEq/L):	····································································································
Serum K (mEq/L):	····································································································
UO เวลา ___ (mL/hr):	····································································································
UO เวลา ___ (mL/hr):	····································································································
UO เวลา ___ (mL/hr):	····································································································
Total UO 8h (mL):	····································································································
น้ำหนักหลังให้ fluid 8h (kg):	····································································································
ผลต่าง (g):	····································································································
Clinical re-assessment หลัง fluid: ______________________________________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น	····································································································
เวลา	····································································································

แบบฟอร์ม F05 — Child Protection / Abuse Documentation

แบบบันทึกการคุ้มครองเด็ก \| CNPG-PED-F05 (เอกสารลับ — ห้ามเปิดเผย)
วันที่ / เวลา	····································································································
HN / ชื่อเด็ก	····································································································
อายุ	····································································································
เพศ	····································································································
ผู้นำส่ง / ความสัมพันธ์กับเด็ก:	····································································································
ประวัติที่ได้รับ (คำพูดตรงๆ ไม่ตีความ): ______________________________________________________________________________________________________________
Red Flags ที่พบ: ______________________________________________________________________________________________________________
ผลการตรวจร่างกาย (Objective — ตำแหน่ง สี ขนาด บาดแผล): ______________________________________________________________________________________________________________
การถ่ายภาพ: □ ถ่ายแล้ว □ แนบ Chart □ ลงชื่อ Witness: ______________________________________________________________________________________________________________
Forensic Evidence เก็บ: □ Swab □ เสื้อผ้า □ อื่นๆ: ______________________________________________________________________________________________________________
เด็กแยกจากผู้ต้องสงสัย: □ ใช่ □ ยังไม่ได้ เหตุผล: ______________________________________________________________________________________________________________
แจ้ง: □ หัวหน้าเวร □ แพทย์ □ Child Protection Team □ Social worker □ จิตแพทย์เด็ก ______________________________________________________________________________________________________________
แจ้ง พมจ. / ศาลเยาวชน: □ แจ้งแล้ว เวลา ___ □ ยังไม่ได้ เหตุผล: ______________________________________________________________________________________________________________
แผนความปลอดภัยเด็ก: ______________________________________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น	····································································································
หัวหน้าเวร รับทราบ	····································································································

ส่วนที่ 3 ตัวชี้วัดคุณภาพ (Quality Indicators)

CNPG	ตัวชี้วัด	เป้าหมาย	วิธีวัด	ความถี่	เจ้าของ
PED-001	Phototherapy Initiation Time ≤ 2h จาก TSB threshold	≥ 95%	Audit chart	รายเดือน	หัวหน้า NICU
PED-001	Retinal injury จาก Bili lamp (ไม่ใส่ Eye shield)	0%	Incident report	ต่อเนื่อง	หัวหน้า NICU
PED-002	Seizure Management Time (ยาภายใน 5 นาที ถ้าชักนาน > 5 นาที)	≥ 90%	Audit time	รายเดือน	หัวหน้าพยาบาล
PED-002	Family Education Completion Rate	≥ 95%	Checklist audit	รายเดือน	หัวหน้าพยาบาล
PED-003	Blood Culture ก่อน ATB	≥ 98%	Audit chart	รายเดือน	หัวหน้าพยาบาล
PED-003	ATB ภายใน 1h จาก Sepsis recognition	≥ 90%	Time stamp audit	รายเดือน	ผจก. การพยาบาล
PED-004	Asthma Discharge Education Completion	≥ 95%	Checklist	รายไตรมาส	หัวหน้าพยาบาล
PED-005	Fluid Resuscitation Documentation ครบ	≥ 99%	Chart audit	รายเดือน	หัวหน้าพยาบาล
PED-006	Pain Assessment ทุก 4h ใน Admitted patients	≥ 95%	Audit chart	รายเดือน	หัวหน้าพยาบาล
PED-006	Pain Re-assessment ภายใน 60 นาทีหลังให้ยา	≥ 90%	Audit chart	รายเดือน	หัวหน้าพยาบาล
PED-007	Child Abuse Report to Authority ภายใน 24h	100%	Incident log	ต่อเนื่อง	หัวหน้าพยาบาล
PED-007	Child Protection Team Activation ภายใน 2h	≥ 95%	Activation log	ต่อเนื่อง	ผจก. การพยาบาล

ส่วนที่ 4 เอกสารอ้างอิง (References)

American Academy of Pediatrics (AAP). (2022). Clinical Practice Guideline for the Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics.
American Academy of Pediatrics Subcommittee on Febrile Seizures. (2011). Neurodiagnostic Evaluation of the Child With a Simple Febrile Seizure. Pediatrics, 127(2), 389–394.
Dellinger, R.P., et al. (2020). Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Intensive Care Medicine.
Global Initiative for Asthma (GINA). (2023). Global Strategy for Asthma Management and Prevention — Pediatric Addendum.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2021). Child abuse and neglect (NG76). NICE Guidelines.
สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางเวชปฏิบัติกุมารเวชศาสตร์ ฉบับปรับปรุง.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4.
Holliday, M.A., & Segar, W.E. (1957). The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics, 19(5), 823–832.
WHO. (2013). Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses. 2nd ed.
Friedrichsdorf, S.J., & Goubert, L. (2020). Pediatric pain treatment and prevention for hospitalized children. Pain Reports, 5(1), e804.

เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร

CNPG-PED-001~007 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027