โรงพยาบาล ..........................................

ฝ่ายการพยาบาล | ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (Emergency Department)

CNPG

Clinical Nursing Practice Guideline

คู่มือแนวปฏิบัติทางการพยาบาลคลินิก

ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (Emergency Room)

รหัสเอกสาร: CNPG-ER-001	ฉบับที่: 1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1)
วันที่บังคับใช้: 1 เมษายน 2568	วันที่ทบทวน: 1 เมษายน 2570
มาตรฐานอ้างอิง: JCI / HA Thailand / AHA 2020 / ENA	ระดับเอกสาร: ระดับ 2 — แนวปฏิบัติทางคลินิก

ผู้จัดทำ	ผู้ตรวจสอบ	ผู้อนุมัติ

ชื่อ: .............................................	ชื่อ: .............................................	ชื่อ: .............................................
ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาล ER	ตำแหน่ง: พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ	ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
วันที่: ......./......./.........	วันที่: ......./......./.........	วันที่: ......./......./.........

เอกสารนี้จัดทำตามมาตรฐาน JCI 7th Ed. / HA Thailand 4th Ed. / ISO 9001:2015 — ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต

ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)

ชื่อเอกสาร	คู่มือแนวปฏิบัติทางการพยาบาลคลินิก ห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (CNPG-ER)
วัตถุประสงค์	กำหนดมาตรฐานการพยาบาลในห้องฉุกเฉินเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและคุณภาพการดูแลที่สม่ำเสมอ
ขอบเขต	บุคลากรพยาบาลทุกระดับที่ปฏิบัติงานในห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (ER/ED)
ผู้รับผิดชอบ	หัวหน้าพยาบาลห้องฉุกเฉิน, คณะกรรมการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล
มาตรฐานอ้างอิง	JCI Standard 7th Ed., HA Thailand 4th Ed., ENA Core Curriculum, AHA ACLS/BLS 2020
ความถี่การทบทวน	ทุก 2 ปี หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงมาตรฐาน หรือเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ระดับ Sentinel Event

1.1 ประวัติการปรับปรุงเอกสาร (Revision History)

ฉบับที่	วันที่	รายละเอียดการเปลี่ยนแปลง	ผู้จัดทำ / แก้ไข	ผู้อนุมัติ
1.0	1 เม.ย. 2568	จัดทำฉบับแรก — ครอบคลุมมาตรฐาน JCI, HA Thailand, AHA 2020, ENA	คณะกรรมการ CNPG-ER	ผอ.รพ.

ส่วนที่ 2 ระบบคัดแยกผู้ป่วย (Triage System)

ห้องฉุกเฉินใช้ระบบ 5-Level Triage ตามมาตรฐาน Emergency Severity Index (ESI) ร่วมกับ Manchester Triage System (MTS) เพื่อจัดลำดับความเร่งด่วนอย่างถูกต้องและเป็นมาตรฐาน

2.1 ตารางระดับความเร่งด่วน (Triage Level Classification)

ระดับความเร่งด่วน	คำอธิบาย	เวลารอ	ตัวอย่างอาการ
1 — RESUSCITATION	ภาวะคุกคามชีวิตทันที	ทันที	Cardiac/Respiratory arrest, Major trauma, GCS ≤ 8, Severe respiratory distress
2 — EMERGENT	ภาวะเร่งด่วนมาก	≤ 15 นาที	Chest pain, Stroke, Altered consciousness, Severe pain ≥ 7/10, Fracture
3 — URGENT	ภาวะเร่งด่วน	≤ 30 นาที	Moderate pain, Vomiting, High fever, Suspected infection, Mild distress
4 — LESS URGENT	ไม่เร่งด่วนมาก	≤ 60 นาที	Minor injuries, Mild pain, Stable vitals, Chronic complaints worsening
5 — NON-URGENT	ไม่เร่งด่วน	≤ 120 นาที	Administrative visit, Minor complaint, Stable, Outpatient referral

2.2 กระบวนการคัดแยกผู้ป่วย (Triage Process)

ขั้นตอนการปฏิบัติ:

ต้อนรับผู้ป่วยด้วยความสุภาพ แนะนำตัว และแจ้งบทบาทของพยาบาล Triage
ประเมิน Primary Survey ด้วย ABCDE Approach ภายใน 1–2 นาที
วัด Vital Signs ครบถ้วน: BP, PR, RR, SpO2, Temp, Pain Score (NRS 0–10)
ซักประวัติโดยใช้ SAMPLE: Symptom, Allergy, Medication, Past History, Last Meal, Event
ประเมิน GCS ในผู้ป่วยที่มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
บันทึกข้อมูลใน Triage Form (CNPG-ER-F01) พร้อมระบุระดับความเร่งด่วน
แจ้งผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับระดับและเวลารอโดยประมาณ
ส่งผู้ป่วยระดับ 1–2 ไปห้องรักษาทันที; ระดับ 3–5 รอในพื้นที่เหมาะสม
ประเมินซ้ำ: ระดับ 3 ทุก 30 นาที, ระดับ 4–5 ทุก 60 นาที

2.3 เกณฑ์ส่งต่อห้อง Resuscitation ทันที

Cardiac Arrest หรือ Respiratory Arrest
GCS ≤ 8 หรือเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว
SpO2 < 90% ขณะหายใจอากาศ หรือ Severe Respiratory Distress
Hemodynamic Instability: SBP < 90 mmHg, HR > 130 bpm หรือ < 40 bpm
Major Trauma: Multiple trauma, Head injury with LOC, Penetrating chest/abdomen
Anaphylaxis / Severe Allergic Reaction
Acute Stroke NIHSS ≥ 10 หรืออาการรุนแรงภายใน 4.5 ชั่วโมง
Septic Shock หรือ SIRS ที่สัญญาณชีพไม่คงที่

ส่วนที่ 3 การประเมินผู้ป่วยทางการพยาบาล (Nursing Assessment)

3.1 Primary Survey — ABCDE Approach

ตัวอักษร	หัวข้อ	การประเมิน	การแทรกแซงเร่งด่วน
A	Airway	สังเกตการอุดกั้นทางเดินหายใจ, stridor, snoring, เสมหะ, ลักษณะการพูด	Head-tilt chin-lift, Jaw thrust, OPA/NPA, Suction, Cricothyrotomy
B	Breathing	RR, SpO2, ลักษณะการหายใจ, Auscultation ทั้ง 2 ข้าง, Chest expansion	O2 therapy, BVM, Chest needle decompression, Assisted ventilation
C	Circulation	BP, HR, Skin color/temp/turgor, Cap refill, ตำแหน่งเลือดออก	Hemostasis, IV x2 ≥ 18G, IV fluid, Blood transfusion, Vasopressor
D	Disability	GCS (E/V/M), Pupils (size/reactivity/symmetry), Blood glucose	Glucose correction, Seizure Rx, Reverse anticoagulation, ICP monitoring
E	Exposure	ประเมินร่างกายทั้งหมด: บาดแผล, กระดูก, ผื่น, อุณหภูมิ	Log-roll, Warming/Cooling, Wound care, Splinting, Burn assessment

3.2 Secondary Survey — SAMPLE History

S — Symptoms / Signs	อาการและอาการแสดงปัจจุบัน: ลักษณะ, ตำแหน่ง, ความรุนแรง (0–10), ระยะเวลา, ปัจจัยกระตุ้น/บรรเทา
A — Allergies	ประวัติแพ้ยา อาหาร สารเคมี พร้อมลักษณะอาการแพ้ที่เคยเกิด
M — Medications	ยาประจำทุกชนิด รวมถึงยาสมุนไพร อาหารเสริม และยาที่ซื้อเองโดยไม่มีใบสั่ง
P — Past History	โรคประจำตัว, การผ่าตัด, การรักษาก่อนหน้า, การ Admit ที่ผ่านมา
L — Last Meal / LMP	มื้อสุดท้ายที่รับประทาน; ประจำเดือนครั้งสุดท้าย (ผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์)
E — Events / Environment	เหตุการณ์ก่อนมา ER; กลไกการบาดเจ็บ; สิ่งแวดล้อมที่เกี่ยวข้อง

3.3 การประเมิน Pain Score

ผู้ใหญ่ (≥ 12 ปี) รู้สึกตัวดี	Numeric Rating Scale (NRS) 0–10
เด็กอายุ 3–12 ปี	Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
เด็กอายุ < 3 ปี หรือสื่อสารไม่ได้	FLACC Scale (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
ผู้ป่วยวิกฤต / Sedated	Behavioral Pain Scale (BPS) หรือ CPOT
เป้าหมาย Pain Score	≤ 3/10 หลังการรักษา (ประเมินซ้ำทุก 30 นาทีหลังให้ยา)

ส่วนที่ 4 แนวปฏิบัติทางคลินิกเฉพาะโรค (Disease-Specific Protocols)

4.1 Chest Pain — Acute Coronary Syndrome (ACS) Protocol

เป้าหมาย: Door-to-ECG ≤ 10 นาที \| Door-to-Balloon (STEMI) ≤ 90 นาที

ขั้นตอนการพยาบาล (ลำดับตามเวลา):

Triage Level 2 — ส่งพบแพทย์และห้องรักษาทันที ไม่รอคิว
ทำ 12-Lead ECG ภายใน 10 นาที — ส่งผลแพทย์ทันที พร้อม Interpretation เบื้องต้น
เปิด IV access ขนาด ≥ 18G จำนวน 2 เส้น (antecubital fossa ทั้ง 2 ข้าง)
เก็บเลือด: Troponin I/T, CK-MB, CBC, BMP, Coagulogram, Blood group & X-match
ให้ O2 เพื่อรักษา SpO2 ≥ 95% (ระวังใน COPD: SpO2 target 88–92%)
Aspirin 300 mg chew ทันที — หากไม่มี Allergy, Bleeding, Active peptic ulcer
Monitor: Continuous 12-lead ECG, Vital Signs ทุก 15 นาที
เตรียม Defibrillator และ Crash cart ข้างเตียงพร้อมใช้
กรณี STEMI: แจ้ง Cath Lab team, Cardiology ทันที — เปิด Code STEMI
บันทึก Time Stamp ทุกขั้นตอน: Door time / ECG time / Drug time / Balloon time

4.2 Stroke Fast Track Protocol

เป้าหมาย: Door-to-CT ≤ 25 นาที \| Door-to-Needle (tPA) ≤ 60 นาที

การคัดกรองด้วย BE-FAST Assessment:

B = Balance — เดินเซ สูญเสียการทรงตัวฉับพลัน
E = Eyes — ตามองไม่เห็นฉับพลัน ทั้ง 1 หรือ 2 ข้าง
F = Face drooping — ปากเบี้ยว
A = Arm weakness — แขนอ่อนแรง ยกไม่ขึ้น
S = Speech difficulty — พูดไม่ชัด พูดไม่ออก ฟังไม่เข้าใจ
T = Time — บันทึกเวลาที่อาการเริ่ม (Last Known Well time)

ขั้นตอนการพยาบาล:

ประเมิน NIHSS เบื้องต้น — แจ้ง Stroke Team / Neurologist ทันที
เปิด IV access, เก็บเลือด: CBC, Coag, BMP, Glucose, LFT, Group & X-match
วัด Blood Glucose ทันที (Hypoglycemia mimics stroke)
ส่ง CT Brain ฉุกเฉิน — ไม่รอผลตรวจเลือดกรณีอาการรุนแรง
NPO — ประเมิน Bedside Swallowing Test ก่อนให้สิ่งใดทางปาก
ห้ามลด BP เกิน 15% ใน 24 ชั่วโมงแรก (ยกเว้นกรณีพิจารณา tPA: ต้องการ SBP < 185 mmHg)
Monitor Neuro signs ทุก 15 นาที, ประเมิน GCS, Pupils, Motor function

4.3 Sepsis Protocol (Hour-1 Bundle)

เป้าหมาย: ให้ Antibiotic ภายใน 1 ชั่วโมง \| IV Fluid 30 mL/kg ภายใน 3 ชั่วโมง

เกณฑ์ qSOFA (ตรวจคัดกรอง ≥ 2 ข้อ): RR ≥ 22/min | Altered Mentation (GCS < 15) | SBP ≤ 100 mmHg

1. Measure Lactate	วัด Serum Lactate — เป้าหมาย < 2 mmol/L; ถ้า ≥ 4 = Septic Shock
2. Blood Culture	เก็บ Blood Culture ≥ 2 sets ก่อนให้ยาปฏิชีวนะทุกครั้ง
3. Antibiotics	ให้ Broad-spectrum ATB ทันทีภายใน 1 ชั่วโมง ตามแนวทางโรงพยาบาล
4. IV Fluid	Crystalloid 30 mL/kg ใน 3 ชั่วโมง สำหรับ Hypotension หรือ Lactate ≥ 4
5. Vasopressor	Norepinephrine เมื่อ MAP < 65 mmHg ไม่ตอบสนองต่อ IV fluid
6. Monitor Urine output	เป้าหมาย ≥ 0.5 mL/kg/hr — ใส่ Foley catheter

4.4 Trauma Protocol (ITLS Primary Survey)

MOI Assessment	High energy: MVA > 60 km/h, Fall > 6 m, GSW, Explosion, Blast injury
C-Spine Protection	ใส่ Cervical collar ทุกรายที่มี MOI เสี่ยง จนกว่าจะ Clearance ได้
Hemorrhage Control	Direct pressure, Tourniquet (ถ้าจำเป็น), Wound packing
IV Access	เปิด 2 เส้น ≥ 16G, เก็บ Trauma Lab + Cross match
FAST Ultrasound	Focused Assessment Sonography in Trauma — ประเมิน Free fluid
Massive Transfusion	เปิด MTP ถ้า HR > 120, SBP < 90 + MOI รุนแรง (ratio pRBC:FFP:PLT = 1:1:1)

ส่วนที่ 5 ความปลอดภัยด้านยา (Medication Safety)

5.1 หลักการ 10 Rights ของการให้ยาปลอดภัย

หลักการให้ยาปลอดภัย 10 Rights
1. Right Patient — ผู้ป่วยถูกคน	2. Right Drug — ยาถูกชนิด
3. Right Dose — ขนาดถูกต้อง	4. Right Route — ทางให้ยาถูกต้อง
5. Right Time — เวลาถูกต้อง	6. Right Documentation — บันทึกถูกต้อง
7. Right Reason — มีข้อบ่งชี้	8. Right Response — ติดตามผลการรักษา
9. Right to Refuse — สิทธิปฏิเสธ	10. Right Education — ให้ความรู้เรื่องยา

5.2 High Alert Medications ใน ER

ยาทุกรายการในตารางนี้ต้องผ่านการตรวจสอบ Double-check 2 คน ก่อนให้ทุกครั้ง

กลุ่มยา	ตัวอย่างยา	ข้อควรระวัง
Concentrated Electrolytes	KCl injection, Hypertonic NaCl (> 0.9%), Ca gluconate	เก็บแยก, ต้อง Double-check
Insulin (ทุกชนิด)	Regular insulin, Lispro, Aspart, Glargine	Double-check dose + route
Opioid Analgesics	Morphine, Fentanyl, Pethidine, Tramadol IV	Double-check + PCA setting
Anticoagulants	Heparin infusion, Enoxaparin, Warfarin, NOAC	Double-check weight-based dose
Neuromuscular Blockers	Succinylcholine, Vecuronium, Rocuronium	ต้องมี airway equipment พร้อม
Thrombolytics	rt-PA (Alteplase), Streptokinase	Double-check ข้อห้าม/น้ำหนัก
Vasoactive Drugs	Norepinephrine, Epinephrine, Dopamine, Dobutamine	ใช้ Infusion pump เท่านั้น
Concentrated Dextrose	D50W, D70W	เจือจางก่อนให้ทุกครั้ง

5.3 การเตรียมและให้ยา IV Drip

ตรวจสอบ 10 Rights ก่อนเตรียมยาทุกครั้ง
Label ยาทุกขวด: ชื่อยา, ขนาด, ความเข้มข้น, อัตราหยด, วันเวลาเตรียม, ชื่อผู้เตรียม
ใช้ Infusion Pump สำหรับยาวิกฤต (Vasopressors, Insulin, Opioids) ทุกชนิด
ตรวจสอบ IV site ทุกชั่วโมง สังเกต Extravasation, Phlebitis, Disconnection
บันทึก MAR (CNPG-ER-F04) ทันทีหลังให้ยา ไม่บันทึกล่วงหน้า
รายงานแพทย์ทันทีและบันทึก Incident Report เมื่อเกิด Adverse Drug Reaction (ADR)

ส่วนที่ 6 การควบคุมการติดเชื้อ (Infection Control)

6.1 Standard Precautions — WHO 5 Moments of Hand Hygiene

Moment 1	Before touching a patient — ก่อนสัมผัสผู้ป่วย
Moment 2	Before clean/aseptic procedure — ก่อนทำหัตถการสะอาด/ปลอดเชื้อ
Moment 3	After body fluid exposure — หลังสัมผัสเลือดหรือสารคัดหลั่ง
Moment 4	After touching a patient — หลังสัมผัสผู้ป่วย
Moment 5	After touching patient surroundings — หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วย

6.2 Personal Protective Equipment (PPE)

อุปกรณ์ PPE	ข้อบ่งชี้การใช้	หมายเหตุ
Gloves	สัมผัสเลือด สารคัดหลั่ง เยื่อเมือก ผิวหนังที่ไม่สมบูรณ์	ถอดทันทีหลังใช้ ล้างมือ
Surgical Mask	Droplet Precautions, งาน ER ทั่วไป	เปลี่ยนเมื่อชื้น/สกปรก
N95 Respirator	Airborne: TB, Measles, Varicella, COVID-19	Fit-test ประจำปี
Gown / Apron	Contact Precautions, งานที่มี Splash	ทิ้งหลังออกจากห้อง
Eye Protection (Goggles)	ความเสี่ยง Splash ต่อดวงตา	ทำความสะอาดก่อนนำกลับมาใช้
Face Shield	หัตถการ Aerosol-generating: Intubation, CPR, Bronchoscopy	ใช้ร่วมกับ N95

6.3 Transmission-Based Precautions

Contact Precautions	MRSA, VRE, C. difficile, Scabies → Gloves + Gown, ห้องแยกหรือม่านกั้น
Droplet Precautions	Influenza, Pertussis, Meningitis → Surgical Mask, เว้นระยะ > 1 เมตร
Airborne Precautions	TB, Measles, Varicella → N95 Respirator, Negative Pressure Room
Contact + Droplet	RSV ในเด็ก, Adenovirus, SARS-CoV-2 → Gown + Gloves + Surgical mask

6.4 การจัดการเมื่อเกิด Needlestick / Sharps Injury

ล้างบาดแผลด้วยน้ำสะอาดและสบู่นาน 5 นาที — ไม่บีบเลือด ไม่ดูดเลือด
รายงานหัวหน้าเวรทันที ไปพบแพทย์อาชีวเวชกรรมภายใน 2 ชั่วโมง
เก็บเลือด Baseline: HIV, HBV (HBsAg, Anti-HBs), HCV
ให้ Post-Exposure Prophylaxis (PEP) ตามแนวทางโรงพยาบาลภายใน 72 ชั่วโมง
บันทึก Incident Report และติดตามผลตรวจ 6 สัปดาห์, 3 เดือน, 6 เดือน

ส่วนที่ 7 การช่วยชีวิตขั้นสูง (Advanced Cardiac Life Support)

7.1 CPR Parameters — AHA Guidelines 2020

แนวทาง C–A–B: Compression → Airway → Breathing

องค์ประกอบ	ผู้ใหญ่ (≥ 8 ปี)	เด็ก / ทารก (< 8 ปี)
อัตราการกดหน้าอก	100–120 ครั้ง/นาที	100–120 ครั้ง/นาที
ความลึก	≥ 5 cm (ไม่เกิน 6 cm)	≥ 1/3 ทรวงอก (เด็ก ~4 cm, ทารก ~4 cm)
Compression : Ventilation	30:2 (ผู้ช่วย 1–2 คน)	30:2 (ผู้ช่วย 1 คน) \| 15:2 (ผู้ช่วย 2 คน)
Chest Recoil	ให้หน้าอกยกตัวขึ้นสมบูรณ์ทุกครั้ง	ให้หน้าอกยกตัวขึ้นสมบูรณ์ทุกครั้ง
การหยุด CPR	< 10 วินาที ต่อครั้ง	< 10 วินาที ต่อครั้ง
พลังงาน Defibrillation	Biphasic 120–200 J \| Monophasic 360 J	เริ่ม 2 J/kg → 4 J/kg → ≥ 4 J/kg

7.2 Emergency Drug — ACLS (ผู้ใหญ่)

Epinephrine 1 mg IV/IO	ทุก 3–5 นาที ใช้ได้ทั้ง Shockable (VF/pVT) และ Non-shockable (PEA/Asystole)
Amiodarone 300 mg IV bolus	VF/pVT ที่ไม่ตอบสนอง Defibrillation ครั้งที่ 3 (ครั้งที่ 2: 150 mg)
Atropine 1 mg IV	Symptomatic Bradycardia (ขนาดสูงสุด 3 mg)
Adenosine 6 mg IV rapid push	SVT — ให้ตามด้วย NSS flush 20 mL ทันที (repeat 12 mg x2)
Sodium Bicarbonate 1 mEq/kg	Severe Metabolic Acidosis, Hyperkalemia, TCA Overdose
Calcium Chloride 10% 500–1000 mg	Hyperkalemia, Hypocalcemia, Calcium Channel Blocker OD
Magnesium Sulfate 2 g IV	Torsades de Pointes, Refractory VF, Severe Asthma

7.3 Post-Resuscitation Care (Post-ROSC)

SpO2 target 94–98% | ETCO2 target 35–45 mmHg
Targeted Temperature Management (TTM) 32–36°C นาน 24 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัว
รักษา MAP ≥ 65 mmHg | Blood Glucose 140–180 mg/dL
12-Lead ECG ทันทีเพื่อประเมิน STEMI — ส่ง Cath Lab ถ้ามีข้อบ่งชี้
แจ้ง ICU/CCU รับผู้ป่วยต่อเนื่อง — บันทึก CPR Record (CNPG-ER-F03)

ส่วนที่ 8 การบันทึกทางการพยาบาล (Nursing Documentation)

8.1 มาตรฐานการบันทึก — หลัก DATED

D — Descriptive	บรรยายข้อเท็จจริง ไม่ใช้คำสรุปหรือตีความที่ไม่มีหลักฐาน
A — Accurate	ถูกต้อง ครบถ้วน ใช้หน่วยวัดมาตรฐาน ไม่ใช้คำย่อที่ไม่เป็นมาตรฐาน
T — Timely	บันทึกทันทีหลังปฏิบัติ ไม่บันทึกล่วงหน้า ไม่บันทึกย้อนหลังเกิน 1 ชั่วโมง
E — Etiquette	ใช้ภาษาสุภาพ เป็นกลาง ไม่บันทึกความคิดเห็นส่วนตัวหรือวิจารณ์
D — Date / Time / Signature	ทุก Entry: วันที่, เวลา (24H), ชื่อ-นามสกุล, ใบประกอบวิชาชีพ

8.2 SBAR Communication Framework

S — Situation	สถานการณ์ปัจจุบัน: 'ผู้ป่วยชาย 65 ปี เจ็บหน้าอกฉับพลัน 30 นาที'
B — Background	ข้อมูลพื้นฐาน: DM, HT, ยาที่ใช้, ประวัติโรคหัวใจ
A — Assessment	การประเมิน: 'สงสัย ACS — ECG มี ST elevation V1-V4, Troponin pending'
R — Recommendation	สิ่งที่ต้องการ: 'ขอให้แพทย์ประเมินด่วน / ขอ order Aspirin, Heparin'

คำสั่งทางวาจาและโทรศัพท์ทุกครั้ง: ใช้ Read-back — อ่านซ้ำคำสั่งให้แพทย์ยืนยัน แล้วบันทึกทันที
การสื่อสาร Handoff ระหว่างเวร: ใช้ I-PASS (Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness, Synthesis by receiver)

แบบฟอร์ม F01 — Triage Assessment Form

แบบฟอร์มการคัดแยกผู้ป่วย \| CNPG-ER-F01
วันที่	··························································································
เวลา	··························································································
HN	··························································································
ชื่อ-นามสกุลผู้ป่วย	··························································································
อายุ	··························································································
เพศ	··························································································
CC — อาการสำคัญที่มา ER: ______________________________________________________________________________________________________________
เวลาเริ่มอาการ	··························································································
ระดับ Triage (1–5)	··························································································
BP (mmHg)	··························································································
PR (/min)	··························································································
RR (/min)	··························································································
SpO2 (%)	··························································································
Temp (°C)	··························································································
น้ำหนัก (kg)	··························································································
Pain Score (0–10) / Scale ที่ใช้	··························································································
GCS (E V M)	··························································································
ประวัติแพ้ยา / อาหาร: ______________________________________________________________________________________________________________
ยาที่ใช้ประจำ: ______________________________________________________________________________________________________________
SAMPLE History: ______________________________________________________________________________________________________________
Triage Nurse ชื่อ-ลายเซ็น	··························································································
เวลา Triage เสร็จ	··························································································

แบบฟอร์ม F02 — Emergency Nursing Care Record

บันทึกการพยาบาลผู้ป่วยฉุกเฉิน \| CNPG-ER-F02
วันที่ / เวลา	··························································································
HN / ชื่อผู้ป่วย	··························································································
Diagnosis (แพทย์)	··························································································
Nursing Diagnosis: ______________________________________________________________________________________________________________
Goal / เป้าหมายการพยาบาล: ______________________________________________________________________________________________________________
Nursing Interventions ที่ปฏิบัติ: ______________________________________________________________________________________________________________
Vital Signs เวลา ___ BP ___ PR ___ RR ___ SpO2 ___ Temp ___ ______________________________________________________________________________________________________________
Vital Signs เวลา ___ BP ___ PR ___ RR ___ SpO2 ___ Temp ___ ______________________________________________________________________________________________________________
IV Access: ตำแหน่ง ___ ขนาด ___ วันที่ใส่ ___ ______________________________________________________________________________________________________________
ยาที่ได้รับ / เวลา / ผลการตอบสนอง: ______________________________________________________________________________________________________________
การส่งตรวจ Lab / Imaging / ผลที่ได้รับ: ______________________________________________________________________________________________________________
การตอบสนองของผู้ป่วย (Evaluation): ______________________________________________________________________________________________________________
Discharge Plan / แผนการรักษาต่อเนื่อง: ______________________________________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น	··························································································
เวลา	··························································································

แบบฟอร์ม F03 — CPR / Code Blue Record

แบบบันทึกการช่วยชีวิต CPR / Code Blue \| CNPG-ER-F03
วันที่ / เวลาเกิดเหตุ	··························································································
HN / ชื่อผู้ป่วย	··························································································
สถานที่เกิดเหตุ	··························································································
Rhythm เริ่มต้น (ECG)	··························································································
เวลาเริ่ม CPR	··························································································
เวลาใช้ Defibrillator ครั้งแรก	··························································································
Defibrillation: เวลา ___ Energy ___ J \| ครั้งที่ 2: เวลา ___ Energy ___ ______________________________________________________________________________________________________________
ยาที่ให้ระหว่าง CPR (ชื่อ / ขนาด / เวลา): ______________________________________________________________________________________________________________
Airway: □ BVM □ Intubation ขนาด tube ___ □ SGA □ Surgical airway ______________________________________________________________________________________________________________
ผู้นำ CPR (แพทย์)	··························································································
พยาบาลผู้ช่วย CPR	··························································································
เวลา ROSC (Return of Spontaneous Circulation)	··························································································
ผล: □ ROSC → ส่ง ICU/CCU □ Deceased at ___ น. □ Referred to ___ ______________________________________________________________________________________________________________
แพทย์ผู้รับผิดชอบ ชื่อ-ลายเซ็น	··························································································

แบบฟอร์ม F04 — Medication Administration Record (MAR)

แบบบันทึกการให้ยา ER \| CNPG-ER-F04
วันที่ / HN / ชื่อผู้ป่วย / น้ำหนัก (kg) ______________________________________________________________________________________________________________
ประวัติแพ้ยา (NKA □ / ระบุ): ______________________________________________________________________________________________________________
ชื่อยา / ขนาด / Route	··························································································
เวลาให้ยา	··························································································
ผู้ให้ยา (ชื่อ-ลายเซ็น)	··························································································
Double-check โดย	··························································································
อาการไม่พึงประสงค์ที่พบ / เวลา: ______________________________________________________________________________________________________________
การติดตามผลการรักษา (เวลา / Pain Score / Vital Signs): ______________________________________________________________________________________________________________
หมายเหตุ ______________________________________________________________________________________________________________

ส่วนที่ 10 คุณภาพและความปลอดภัยของผู้ป่วย (Quality & Patient Safety)

10.1 Patient Safety Goals (IPSG — JCI / HA Thailand)

IPSG 1 — ตรวจสอบตัวตน	ใช้ 2 ตัวบ่งชี้: ชื่อ-สกุล + วันเกิด/HN ก่อนทุกกิจกรรมการพยาบาล
IPSG 2 — สื่อสารอย่างมีประสิทธิภาพ	SBAR + Read-back คำสั่งทางวาจา/โทรศัพท์ทุกครั้ง
IPSG 3 — ยา High Alert	Label สติกเกอร์แดง, Double-check, จัดเก็บแยกชัดเจน
IPSG 4 — ความปลอดภัยหัตถการ	Time Out ก่อนหัตถการ: ผู้ป่วย, หัตถการ, ตำแหน่ง, อุปกรณ์
IPSG 5 — สุขอนามัยมือ	WHO 5 Moments Compliance เป้าหมาย ≥ 90%
IPSG 6 — ป้องกันการพลัดตกหกล้ม	Morse Fall Scale ทุกราย ≥ 45 = High Risk → Wristband เหลือง + Side rails

10.2 Key Performance Indicators (KPIs)

ตัวชี้วัด (KPI)	เป้าหมาย	วิธีวัด	ความถี่
Door-to-ECG Time (ACS)	≤ 10 นาที	Audit chart	รายเดือน
Door-to-Needle Time / tPA (Stroke)	≤ 60 นาที	Audit chart	รายเดือน
Triage Accuracy Rate	≥ 95%	Peer review	รายไตรมาส
Hand Hygiene Compliance	≥ 90%	Observation	รายเดือน
Medication Error Rate	< 0.5/1,000 dose	Incident report	รายเดือน
Patient Satisfaction Score	≥ 4.0/5.0	Survey	รายไตรมาส
Unplanned Return to ER ≤ 72 h	< 3%	Chart review	รายเดือน
CPR Survival to Discharge (Shockable)	≥ 30%	Registry	รายปี

10.3 การรายงานอุบัติการณ์ (Incident Reporting)

รายงานทุกประเภทใน 24 ชั่วโมงผ่านระบบ Online Incident Reporting
Near Miss และ Adverse Event รายงานทันทีต่อหัวหน้าเวรและผู้บังคับบัญชา
ทำ RCA (Root Cause Analysis) สำหรับ Sentinel Event ทุกเหตุการณ์ภายใน 45 วัน
วัฒนธรรม No Blame — รายงานเพื่อเรียนรู้และป้องกัน ไม่ใช่เพื่อลงโทษ

ส่วนที่ 11 การจัดการภัยพิบัติและเหตุผู้บาดเจ็บจำนวนมาก (MCI)

11.1 เกณฑ์ประกาศ Mass Casualty Incident (MCI)

ผู้บาดเจ็บ ≥ 10 คนในเหตุการณ์เดียวกัน หรือเกินศักยภาพการรองรับของ ER
เมื่อแพทย์/หัวหน้า ER ประเมินว่าเกินขีดความสามารถปกติ
เหตุการณ์ CBRN (Chemical, Biological, Radiological, Nuclear)

11.2 START Triage — การคัดแยกในสถานการณ์ MCI

สีแถบ	ระดับ	เกณฑ์การคัดแยก	การปฏิบัติ
แดง (RED)	Immediate	หายใจได้หลัง reposition airway, RR > 30, Cap refill > 2 วิ, หรือ Altered mentation	รักษาทันที — ลำดับ 1
เหลือง (YELLOW)	Delayed	หายใจ + เดินไม่ได้ แต่ไม่เข้าเกณฑ์แดง สัญญาณชีพคงที่	รอรักษาได้ระยะสั้น
เขียว (GREEN)	Minor	เดินได้ ช่วยเหลือตัวเองได้ อาการน้อย	พื้นที่รอ / First Aid
ดำ (BLACK)	Expectant / Deceased	ไม่หายใจแม้ปรับ airway แล้ว หรืออาการรุนแรงเกินทรัพยากรที่มี	ไม่ทำ CPR ในสถานการณ์ MCI

11.3 บทบาทพยาบาลในสถานการณ์ MCI

Triage Nurse	คัดแยกด้วย START Triage, ติดแถบสี, บันทึก Triage Tag, ประเมินซ้ำ
Treatment Nurse — RED Zone	ดูแลผู้บาดเจ็บหนักสุด, ABCDE, ร่วมกับแพทย์, ให้ IV access
Treatment Nurse — YELLOW Zone	ดูแลผู้บาดเจ็บปานกลาง, ติด IV, ให้ยา, Monitor vitals
Treatment Nurse — GREEN Zone	Wound care, First Aid, จัดระเบียบพื้นที่รอ
Medication Nurse	จัดยา IV fluid, บริหาร Emergency Drug, ควบคุม Supply
Documentation Nurse	บันทึกข้อมูลผู้ป่วยทุกราย, ประสาน Admission, แจ้งญาติ
MCI Coordinator (Charge Nurse)	ประสานทีม, แจ้งผู้บริหาร, เปิดใช้ Disaster Plan, รายงาน EOC

ส่วนที่ 12 จริยธรรมและสิทธิผู้ป่วย (Ethics & Patient Rights)

12.1 สิทธิผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน

สิทธิได้รับการรักษาพยาบาลฉุกเฉินโดยไม่คำนึงถึงสถานะทางการเงิน เชื้อชาติ หรือศาสนา
สิทธิได้รับข้อมูลเกี่ยวกับสภาวะสุขภาพ การรักษา และทางเลือก (Right to Know)
สิทธิความเป็นส่วนตัวและการรักษาความลับทางการแพทย์ (Confidentiality)
สิทธิปฏิเสธหรือยินยอมการรักษาโดยมีข้อมูลครบถ้วน (Informed Consent / Refusal)
สิทธิได้รับการดูแลด้วยความเคารพศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ ไม่เลือกปฏิบัติ

ภาวะปกติ	ต้องขอ Informed Consent ก่อนหัตถการทุกชนิดและบันทึกในเวชระเบียน
ภาวะฉุกเฉินคุกคามชีวิต	ให้การรักษาได้ก่อนโดยอาศัย Implied Consent of Emergency
ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว / เด็ก	ขอ Consent จากญาติสายตรง / ผู้ดูแลตามกฎหมาย
ผู้ป่วยปฏิเสธการรักษา	บันทึก Refusal of Treatment Form พร้อมพยาน 2 คน

12.3 การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายในห้องฉุกเฉิน

เคารพ Advance Directive / Living Will หากมีเอกสารถูกต้องตามกฎหมาย
DNR Order ต้องมีเอกสารและลายเซ็นแพทย์ชัดเจนก่อนปฏิบัติ
ดูแลครอบครัวในห้องส่วนตัว อธิบายสถานการณ์ด้วยความเห็นอกเห็นใจ
ส่งต่อ Chaplain, Social Worker หรือจิตแพทย์ตามความต้องการของครอบครัว
ปฏิบัติตามขั้นตอนการประกาศการเสียชีวิตตามกฎหมาย (Death Certificate)

ส่วนที่ 13 เอกสารอ้างอิง (References)

American Heart Association. (2020). 2020 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation, 142(16_suppl_2).
Emergency Nurses Association. (2024). Emergency Nursing Core Curriculum. 8th Edition.
Joint Commission International. (2021). JCI Accreditation Standards for Hospitals. 7th Edition.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4. นนทบุรี: สรพ.
World Health Organization. (2021). WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. Geneva: WHO.
Singer, M., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810.
กระทรวงสาธารณสุข. (2565). แนวปฏิบัติการพยาบาลห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน. กรมการแพทย์.
ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินแห่งประเทศไทย. (2565). แนวทางการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน.

เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร

CNPG-ER-001 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027