ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร
| ชื่อ CNPG | การพยาบาลผู้ป่วย DKA / HHS (Diabetic Ketoacidosis / Hyperosmolar Hyperglycemic State) |
|---|
| วัตถุประสงค์ | ให้การพยาบาลผู้ป่วย hyperglycemic emergency ตามมาตรฐาน ADA ลด mortality และภาวะแทรกซ้อน |
|---|
| มาตรฐานอ้างอิง | ADA Standards of Care 2024, ISPAD Guidelines 2022, JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed. |
|---|
| ขอบเขต | พยาบาล ER, ICU, Medical Ward — ผู้ป่วย DM Type 1/2 ทุกอายุ |
|---|
1.1 คำนิยาม
| ภาวะ | เกณฑ์วินิจฉัย |
|---|
| DKA | BG > 250, pH < 7.3, HCO₃ < 18, Ketones in urine/blood +ve, Anion gap > 10 |
| HHS | BG > 600, pH > 7.3, HCO₃ > 18, Serum osmolality > 320 mOsm/kg, Ketones mild/absent, Altered mental status |
1.2 Severity Classification (DKA)
| Severity | pH | HCO₃ | Mental Status |
|---|
| Mild | 7.25-7.30 | 15-18 | Alert |
| Moderate | 7.00-7.24 | 10-15 | Alert/Drowsy |
| Severe | < 7.00 | < 10 | Stupor/Coma |
ส่วนที่ 2 การประเมินแรกรับ
2.1 Assessment
- V/S: HR, BP, RR (Kussmaul breathing), Temp, SpO₂
- Hydration status: skin turgor, mucous membranes, capillary refill, JVP
- Mental status: GCS, orientation
- Signs of precipitating cause: Infection (UTI, pneumonia), MI, medication non-compliance, new-onset DM
- Weight (เพื่อคำนวณ fluid + insulin dose)
2.2 Laboratory Investigations (Stat)
- POC Blood glucose (every 1 hour initially)
- Venous blood gas (pH, HCO₃, Anion gap)
- Electrolytes (Na, K, Cl, Mg, PO₄) — especially K+
- BUN/Cr, Serum osmolality
- Urinalysis: ketones, glucose, infection
- Serum ketones (β-hydroxybutyrate)
- CBC, CRP, Lactate
- ECG (rule out MI, K+ abnormality)
- CXR, blood/urine culture ถ้าสงสัย infection
- Troponin ถ้าสงสัย MI
ส่วนที่ 3 Treatment Protocol — 3 พิลล่าร์หลัก
3.1 Fluid Replacement
ผู้ป่วย DKA มักขาดน้ำ 6-9 ลิตร (adults) / 100 ml/kg (children)
| ช่วงเวลา | Fluid | อัตรา |
|---|
| Hour 1 | 0.9% NSS | 15-20 ml/kg/hr (bolus ~1L) |
| Hour 2-4 | 0.45% NSS หรือ 0.9% NSS | 250-500 ml/hr (ขึ้นกับ Na+ corrected) |
| เมื่อ BG < 250 | เปลี่ยนเป็น D5W + 0.45% NSS | 150-250 ml/hr |
Corrected Na = Measured Na + 1.6 × (Glucose - 100)/100
ถ้า corrected Na < 135 → ใช้ 0.9% NSS
ถ้า corrected Na ≥ 135 → ใช้ 0.45% NSS
3.2 Insulin Therapy
| ขั้นตอน | Dose |
|---|
| Loading (optional) | Regular insulin 0.1 U/kg IV bolus |
| Maintenance | Regular insulin 0.1 U/kg/hr IV infusion |
| Target BG drop | 50-75 mg/dL/hr (ไม่เกิน 100/hr) |
| เมื่อ BG < 250 | ลดเป็น 0.05 U/kg/hr + เพิ่ม D5W |
| Stop insulin drip | เมื่อ: pH > 7.3, HCO₃ > 18, Anion gap < 12, ผู้ป่วยกินได้ |
| Overlap กับ SC insulin | ให้ SC long-acting 1-2 ชม. ก่อน หยุด drip |
3.3 Potassium Management ⚠️ สำคัญมาก
Insulin ทำให้ K+ เข้า cell → hypokalemia → arrhythmia / death
| Serum K+ (mEq/L) | Action |
|---|
| < 3.3 | หยุด insulin! ให้ KCl 20-30 mEq/hr จนกว่า K+ ≥ 3.3 แล้วเริ่ม insulin |
| 3.3-5.2 | Add KCl 20-30 mEq per L of IV fluid, keep K+ 4-5 mEq/L |
| > 5.2 | ไม่ต้องให้ KCl, recheck q 2 ชม. |
3.4 Bicarbonate (rarely indicated)
- ไม่ให้เป็น routine — เฉพาะ pH < 6.9 (severe acidosis)
- Dose: NaHCO₃ 100 mEq in 400 ml sterile water + 20 mEq KCl, infuse 200 ml/hr × 2 ชม.
- Recheck pH ทุก 2 ชม. จน pH ≥ 7.0
ส่วนที่ 4 Monitoring Protocol
| Parameter | ความถี่ |
|---|
| V/S (BP, HR, RR, SpO₂) | ทุก 30-60 นาที × 4 ชม. แล้วทุก 2 ชม. |
| Neuro status (GCS) | ทุก 1-2 ชม. โดยเฉพาะเด็ก (cerebral edema) |
| POC Glucose | ทุก 1 ชม. จน BG < 250, แล้ว ทุก 2 ชม. |
| Electrolytes + VBG | ทุก 2-4 ชม. |
| Urine output | ทุก 1 ชม. (Foley catheter) — target > 0.5 ml/kg/hr |
| Fluid balance | Strict I/O, weight daily |
| ECG | Continuous monitoring (K+, Mg imbalance) |
ส่วนที่ 5 Complications & Management
5.1 Cerebral Edema ⚠️ (เด็กมากกว่าผู้ใหญ่)
- Risk factors: อายุน้อย, severe acidosis, rapid fluid resuscitation, bicarbonate use
- Signs: Headache, HR drop + BP rise (Cushing's triad), confusion, vomiting, papilledema
- Management: Mannitol 0.5-1 g/kg IV, 3% NSS, intubation, CT brain
- Prevention: ไม่ลด BG เร็วเกิน (< 75 mg/dL/hr), avoid bicarbonate unless pH < 6.9
5.2 Hypokalemia
- ป้องกัน: monitor K+ ทุก 2 ชม., add KCl ใน IV fluid
- Treatment: IV KCl 20-40 mEq/hr via central line (peripheral max 10-20 mEq/hr)
5.3 Hypoglycemia
- BG < 70 → ให้ D50W 25-50 ml IV push, recheck 15 นาที
- ปรับ insulin infusion หรือเพิ่ม dextrose ใน IV fluid
5.4 Venous Thromboembolism (VTE)
- DKA → hypercoagulable state
- เริ่ม VTE prophylaxis เมื่อ stable (LMWH)
ส่วนที่ 6 Transition to SC Insulin
6.1 Criteria for Transition
- pH > 7.30, HCO₃ > 18, Anion gap < 12
- Blood glucose < 200 mg/dL
- ผู้ป่วย กินได้ + mentation ดี
6.2 SC Insulin Regimen
- Known DM: กลับไปใช้ regimen เดิม (basal-bolus)
- New-onset / Insulin-naïve: Start 0.5-0.8 U/kg/day (50% basal + 50% prandial)
- ⚠️ Overlap IV and SC insulin ≥ 1-2 ชม. (ป้องกัน rebound hyperglycemia)
ส่วนที่ 7 Patient Education (Discharge)
- Sick day rules: ไม่หยุด insulin, monitor BG ทุก 2-4 ชม., ตรวจ ketones
- When to call doctor: BG > 250 + ketones, N/V, Abd pain, Kussmaul
- Insulin technique: site rotation, storage, syringe/pen
- Nutrition: carb counting, meal timing
- Follow-up: Endo OPD 1-2 สัปดาห์, Diabetes educator
ส่วนที่ 8 KPIs
| KPI | Target |
|---|
| DKA Protocol adherence | ≥ 90% |
| Time to insulin start (from admission) | ≤ 1 ชม. |
| Hypokalemia incidence during treatment | < 10% |
| Hypoglycemia incidence | < 5% |
| Cerebral edema (pediatric) | < 1% |
| DKA mortality | < 2% |
| HHS mortality | < 15% |
| 30-day readmission | < 20% |
ส่วนที่ 9 เอกสารอ้างอิง
- American Diabetes Association. (2024). Standards of Care in Diabetes — 2024. Diabetes Care, 47(Suppl 1).
- Kitabchi, A.E., et al. (2009). Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care, 32(7), 1335-1343.
- Glaser, N., et al. (2022). ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state.
- สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน.
เอกสารนี้จัดทำโดย AI เพื่อเป็นโครงร่างตั้งต้น ต้องผ่านการตรวจทานและอนุมัติจากทีมแพทย์/พยาบาลก่อนใช้งานจริง
CNPG-DKA-001 Version 1.0 (AI-draft) | Generated: April 2025