โรงพยาบาล ..........................................
ฝ่ายการพยาบาล | ห้องผ่าตัด / ICU / ER (Operating Room / Intensive Care / Emergency)
CNPG Clinical Nursing Practice Guideline CNPG-DA-001 การพยาบาล Difficult Airway Difficult Airway Management — Comprehensive Nursing Practice Guideline ส่วนที่ 1 — การประเมิน Difficult Airway (Airway Assessment) ส่วนที่ 2 — การเตรียมอุปกรณ์ (Equipment Preparation) ส่วนที่ 3 — Rapid Sequence Intubation (RSI) ส่วนที่ 4 — Awake Intubation (Fiberoptic / Video Laryngoscope) ส่วนที่ 5 — Failed Intubation Algorithm (ASA DAA) ส่วนที่ 6 — CICO — Can't Intubate Can't Oxygenate ส่วนที่ 7 — Supraglottic Airway Devices ส่วนที่ 8 — การดูแลหลัง Intubation ส่วนที่ 9 — Extubation ของ Difficult Airway |
|---|
| รหัสเอกสาร | CNPG-DA-001 |
|---|---|
| ฉบับที่ | 1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1) |
| วันที่บังคับใช้ | 1 เมษายน 2568 |
| วันที่ทบทวน | 1 เมษายน 2570 |
| มาตรฐานอ้างอิง | ASA Difficult Airway Algorithm 2022, DAS (Difficult Airway Society) Guidelines 2015, NAP4 (4th National Audit Project), JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed. |
| ขอบเขต | พยาบาลห้องผ่าตัด, ICU, NICU, PICU, ER, Ward ที่ดูแลผู้ป่วย Intubated หรือเสี่ยงต่อ Difficult airway |
| Multidisciplinary team | Anesthesiologist, Intensivist, ER Physician, OR Nurse, ICU Nurse, Respiratory Therapist, ENT Surgeon (CICO backup) |
| ผู้จัดทำ | ผู้ตรวจสอบ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|
| ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. | ชื่อ: ............................................. |
| ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาลห้องผ่าตัด / ER / ICU | ตำแหน่ง: วิสัญญีแพทย์ (Anesthesiologist) | ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล |
| วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... | วันที่: ......./......./......... |
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต
ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร (Document Information)
| ชื่อ CNPG | การพยาบาล Difficult Airway Management (Difficult Airway Nursing Practice Guideline) |
|---|---|
| วัตถุประสงค์ | ให้พยาบาลสามารถประเมิน เตรียม ช่วยเหลือ และจัดการผู้ป่วย Difficult airway ได้อย่างปลอดภัย รวดเร็ว และมีประสิทธิภาพ |
| คำนิยาม Difficult Airway | Difficult airway = สถานการณ์ที่ผู้ปฏิบัติที่ได้รับการฝึกอบรม พบความยากลำบากในการ Ventilation / Intubation / ทั้งสองอย่าง |
| Difficult Laryngoscopy | Cormack-Lehane Grade III–IV — ไม่เห็น Glottis เลย หรือเห็นเพียงขอบ Epiglottis |
| Difficult Intubation | ต้องใช้ ≥ 3 attempts หรือ ใช้ Technique พิเศษในผู้ที่เปิด Laryngoscope ปกติ |
| Can't Intubate Can't Oxygenate (CICO) | ฉุกเฉินสูงสุด — ใส่ท่อไม่ได้ + ให้ O2 ไม่ได้ → Emergency surgical airway ทันที |
1.1 สถิติและความสำคัญ
| Difficult intubation | พบ 1–8% ของการดมยาสลบทั่วไป — Unanticipated difficult airway พบ 0.5–1% |
|---|---|
| Failed intubation | 1:1,000–2,000 — มักเกิดในฉุกเฉิน สตรีมีครรภ์ ผู้ป่วย Obese, Head and neck pathology |
| CICO | 1:5,000–50,000 — Surgical airway ทำได้ทันเวลา ลด Mortality ได้ |
| Airway-related mortality | NAP4: 72% ของ Airway events ที่นำไปสู่ Death/Brain damage ป้องกันได้ |
| บทบาทพยาบาล | เตรียมอุปกรณ์, ช่วยจัดท่า, ให้ยา, Monitor SpO2/ETCO2, บันทึก, สื่อสารทีม |
1.2 ประวัติการปรับปรุง
| ฉบับที่ | วันที่ | รายละเอียด | ผู้จัดทำ | ผู้อนุมัติ |
|---|---|---|---|---|
| 1.0 | 1 เม.ย. 2568 | จัดทำฉบับแรก — การพยาบาลการจัดการ Difficult Airway ครบวงจร | คณะกรรมการ CNPG | ผอ.รพ. |
ส่วนที่ 2 การประเมิน Difficult Airway (Airway Assessment)
| ประเมินก่อนทุกครั้งที่วางแผน Intubation — Unanticipated difficult airway เกิดในผู้ที่ประเมินว่าปกติ |
|---|
2.1 LEMON Assessment — การประเมินอย่างเป็นระบบ
| ตัวอักษร | ปัจจัย | วิธีประเมิน | ค่าที่บ่งชี้ Difficult |
|---|---|---|---|
| L | Look externally | มองภายนอก: อ้วน คอสั้น/หนา เคราหนา หนวด ใบหน้าผิดปกติ Trauma ใบหน้า | ทุกอย่างที่บ่งบอก Difficult Airway |
| E | Evaluate 3-3-2 rule | 3 นิ้ว: อ้าปาก | 3 นิ้ว: Jaw to Hyoid | 2 นิ้ว: Thyromental distance | ระยะใดน้อยกว่าที่กำหนด |
| M | Mallampati score | Class I–IV: นั่งอ้าปากแลบลิ้น ดู Uvula/Palate | Class III–IV = ยาก |
| O | Obstruction | เสียงแหบ Stridor บวม Tumor Infection Hematoma | มีอาการใดๆ |
| N | Neck mobility | Chin to chest, Extension สูงสุด | < 35° extension = ยาก |
2.2 Mallampati Classification
| Class | มองเห็น | ความหมาย | อัตราส่วน Difficult intubation |
|---|---|---|---|
| I | Soft palate, Uvula, Fauces, Tonsillar pillars ครบ | Easy | < 1% |
| II | Soft palate, Uvula, Fauces มองเห็น | Easy-Moderate | 3–5% |
| III | Soft palate, Base of uvula เท่านั้น | Difficult | 20–30% |
| IV | Soft palate ไม่เห็นเลย / เห็นแต่ Hard palate | Very difficult | 50–60% |
2.3 Cormack-Lehane Grading — ระหว่างการ Laryngoscopy
| Grade I | มองเห็น Glottis เต็มที่ — Cords และ Arytenoids ชัดเจน | Easy intubation |
|---|---|
| Grade II | มองเห็น Glottis บางส่วน — Posterior commissure เห็นได้ | ปกติ + BURP / External manipulation |
| Grade III | มองเห็นแค่ Epiglottis — ไม่เห็น Glottis เลย | Difficult — ใช้ Stylet/Introducer/Video laryngoscope |
| Grade IIIa | Epiglottis ยกขึ้นได้ | Difficult แต่พยุงพอได้ |
| Grade IIIb | Epiglottis ยกขึ้นไม่ได้ | Very Difficult — Fiberoptic หรือ Surgical airway |
| Grade IV | ไม่เห็นโครงสร้างใดเลย แม้แต่ Epiglottis | Cannot Intubate — ต้องการ Rescue technique |
2.4 ปัจจัยเสี่ยง Difficult Airway — รายการตรวจสอบ
Anatomical Factors:
Short bull neck, BMI > 35, คอสั้น/หนา, Obstructive sleep apnea
Receding chin (Retrognathia), Micrognathia, Prognathia
Macroglossia (Down syndrome, Hypothyroid, Acromegaly)
Limited mouth opening < 3 cm (Interincisor gap < 3 finger-breadths)
Limited neck extension < 35° (Ankylosing spondylitis, Cervical injury, Collar)
High Mallampati (Class III–IV), Prominent upper incisors
Pathological Factors:
Airway edema: Angioedema, Ludwig's angina, Retropharyngeal abscess
Airway mass: Laryngeal/Pharyngeal tumor, Goiter (large), Tracheal stenosis
Trauma: Facial trauma, Laryngeal fracture, Hematoma, Burns (facial/airway)
Pregnancy: ≥ 20 สัปดาห์ — Mallampati เพิ่ม, Edema, Breast ใหญ่, Aspiration risk
Prior difficult intubation — ประวัติใน Chart
Radiation to neck/face, Previous neck surgery
| ℹ | ถ้ามีปัจจัยเสี่ยง Difficult airway ≥ 1 ข้อ → แจ้งวิสัญญีแพทย์ทันที + เตรียม Difficult Airway Cart |
|---|
ส่วนที่ 3 การเตรียมอุปกรณ์ (Equipment Preparation — SOAP-ME)
| SOAP-ME: Suction, Oxygen, Airway, Pharmacy, Monitoring, Extra Equipment |
|---|
3.1 SOAP-ME Checklist — เตรียมก่อนทุก Intubation
| ตัว | หัวข้อ | รายการเตรียม | ตรวจสอบ |
|---|---|---|---|
| S | Suction | Yankauer suction + Large bore suction catheter + ทดสอบ Suction pressure ≥ 200 mmHg | □ พร้อม + ทดสอบแล้ว |
| O | Oxygen | O2 source + BVM + Non-rebreather mask + Nasal cannula (Apneic oxygenation) + Capnography | □ Flow ≥ 15 L/min + BVM seal ดี |
| A | Airway equipment | ET tube ขนาดที่วางแผน + ขนาดเล็กกว่า 0.5–1 size + ใหญ่กว่า 1 size 10 mL syringe + Stylet + Magill forceps Direct laryngoscope (blade 3+4) + Video laryngoscope Supraglottic: LMA Classic + Proseal/Supreme + i-gel Bougie (Gum elastic bougie) Et tube holder / Tape + Stethoscope | □ ทุกอย่างพร้อม □ ทดสอบแสง □ Cuff ทดสอบแล้ว |
| P | Pharmacy | ยา Induction + ยา Neuromuscular blockade ยา Vasopressor (Ephedrine, Phenylephrine) ยา Reverse NMB (Sugammadex) Atropine 0.5 mg ใกล้มือ | □ เตรียม + Label ครบ □ Dose คำนวณแล้ว |
| M | Monitoring | Pulse oximeter (waveform) + ECG + ETCO2 (Capnography) BP (NIBP หรือ Arterial line) + Neuromuscular monitor (ถ้าใช้ NMB) | □ ต่อและ Baseline ปกติ |
| E | Extra equipment | Fiberoptic bronchoscope (ถ้า Available) Videolaryngoscope (C-MAC / King Vision / GlideScope) Surgical airway set: Cricothyrotomy kit / Scalpel-Finger-Bougie technique Transtracheal Jet Ventilation (TTJV) kit | □ พร้อมและ Location ทราบ |
3.2 Difficult Airway Cart — โครงสร้างและเนื้อหา
| Drawer 1 — Laryngoscopes | Direct laryngoscope: Macintosh blade 3, 4 + Miller blade 2, 3 | ทดสอบแสงทุกวัน |
|---|---|
| Drawer 2 — ET Tubes | Uncuffed 2.5–5.5 (เด็ก) | Cuffed 6.0–8.5 (ผู้ใหญ่) + Armored ET tube + RAE tube |
| Drawer 3 — Stylets & Introducers | Standard stylet ทุกขนาด | Gum elastic bougie (14 Fr) | Airway exchange catheter |
| Drawer 4 — Supraglottic Airways | LMA Classic size 3, 4, 5 | LMA Proseal/Supreme | i-gel 3, 4, 5 | Combitube |
| Drawer 5 — Video Laryngoscopes | C-MAC / GlideScope / King Vision + Battery/Charger + Extra blades |
| Drawer 6 — Surgical Airway | Melker Cricothyrotomy kit | 10 mL syringe + 14G IV catheter (needle cric) | Scalpel No.10 | Tracheostomy set |
| Drawer 7 — Fibreoptic (ถ้ามี) | Flexible fiberoptic bronchoscope + Light source + Suction channel adaptor |
| ตำแหน่ง Cart | ระบุตำแหน่งชัดเจน ทุกคนในทีม OR/ICU/ER รู้ตำแหน่ง | Check ทุกวัน |
| ⚠ | Difficult Airway Cart ต้องถูก Checked ทุกวันโดยพยาบาลรับผิดชอบ — บันทึกใน Daily check log — ถ้าขาดอุปกรณ์ให้เติมทันที |
|---|
ส่วนที่ 4 Rapid Sequence Intubation (RSI)
| RSI = Induction + Neuromuscular blockade + Cricoid pressure + Intubation โดยไม่ Bag-mask ventilate — ป้องกัน Aspiration |
|---|
4.1 ข้อบ่งชี้และข้อห้าม RSI
| ข้อบ่งชี้ RSI | Airway emergency ใน ER/ICU | Aspiration risk (Full stomach, Pregnancy, ลำไส้อุดตัน, GERD รุนแรง) | Failed non-RSI attempt |
|---|---|
| Delayed Sequence Intubation (DSI) | Agitated patient ที่ไม่ยอม Preoxygenate → Ketamine 1–1.5 mg/kg IM/IV → Preoxygenate → RSI |
| ข้อห้าม RSI สมบูรณ์ | ไม่มี — แต่ Predicted difficult airway = High risk → ทำโดยผู้เชี่ยวชาญ |
| ข้อควรระวัง | Anticipated difficult airway: LEMON ≥ 2 ข้อ → พิจารณา Awake intubation แทน RSI |
| 3 Attempt rule | RSI ≥ 3 attempts ที่ล้มเหลว = เปลี่ยน Plan → Rescue device ทันที (ไม่ดื้อรั้น) |
4.2 ขั้นตอน RSI — 7P
| P | ขั้นตอน | รายละเอียด | เวลา |
|---|---|---|---|
| P1 | Preparation | SOAP-ME ครบ | ทีมพร้อม | Backup plan กำหนดไว้แล้ว | แจ้ง Plan A, B, C ต่อทีม | ก่อน RSI ≥ 5 นาที |
| P2 | Preoxygenation | 100% O2 ผ่าน NRB mask 3–5 นาที | SpO2 ≥ 99% | ท่า 20–30° Head up High-flow NC 15 L/min ไว้ขณะทำ (Apneic oxygenation) | 3–5 นาที |
| P3 | Pretreatment | Lidocaine 1.5 mg/kg IV ถ้า Raised ICP หรือ Reactive airway Fentanyl 3 mcg/kg ถ้า Hemodynamic response ไม่ต้องการ Atropine 0.02 mg/kg ในเด็ก (ป้องกัน Bradycardia) | 3 นาทีก่อน induction |
| P4 | Paralysis + Induction | ให้ Induction agent + NMB agent พร้อมกัน (RSI classic) หรือ Induction ก่อน 60 วิ (Modified RSI) เริ่ม Sellick maneuver (Cricoid pressure) ทันทีที่สูญเสีย Consciousness | 0–60 วินาที |
| P5 | Position | Ramped position: ใน Obese/Pregnant — ยกหัวและไหล่จน External auditory meatus ตรงกับ Sternal notch Sniffing position: ผู้ใหญ่ทั่วไป — Flexion ของ Cervical + Extension ของ Atlantooccipital joint | ก่อน Laryngoscopy |
| P6 | Placement | Laryngoscopy + Intubation | ไม่ Bag-mask ventilate ระหว่าง Apnea (Classic RSI) Bougie-assisted ถ้า Grade III–IV | Video laryngoscope ถ้า Direct ยาก ยืนยัน Position: ETCO2 waveform + Bilateral breath sounds | Apnea window 45–60 วิ |
| P7 | Post-intubation care | ยืนยัน ET tube position: CXR | ให้ยา Sedation ต่อ | ปรับ Ventilator | Monitor | หลัง Intubation |
4.3 ยาที่ใช้ใน RSI
| ยา / Drug | ขนาด / Dose | Route | ข้อบ่งชี้ | ข้อควรระวัง |
|---|---|---|---|---|
| Ketamine | 1–2 mg/kg IV (Induction) 4–5 mg/kg IM (Procedural) | IV / IM | Hemodynamic compromise, Bronchospasm, RSI ทั่วไป — Safe ใน Hypotension | Laryngospasm (ใน Pediatric บางกรณี), Hallucination post-op, Raise ICP (controversial) |
| Propofol | 1.5–2.5 mg/kg IV slow (Elderly: 1–1.5 mg/kg) | IV slow | Normotensive, Elective RSI — Antiemetic effect | Hypotension (10–40%), Pain on injection — ลด dose ใน Hemodynamic unstable |
| Etomidate | 0.3 mg/kg IV | IV | Hemodynamic compromise — Minimal CV effect | Adrenal suppression (Single dose — clinical significance minimal), Myoclonus |
| Succinylcholine (SCh) | 1.5 mg/kg IV (max 200 mg) 4 mg/kg IM (ถ้าไม่มี IV) | IV / IM | RSI — Fastest onset (45–60s), Shortest duration (10–12 min) | ห้าม: Hyperkalemia, Burn > 48h, Crush injury > 24h, NMD, Malignant hyperthermia Hx Bradycardia — ให้ Atropine ก่อน |
| Rocuronium | 1.2 mg/kg IV (High-dose RSI) | IV | RSI ที่ SCh ห้ามใช้ — Onset 60–90s | Duration นานกว่า SCh (45–60 min) — ต้องมี Sugammadex พร้อมทันที |
| Sugammadex | 16 mg/kg IV (Immediate reversal of 1.2 mg/kg Roc) | IV fast | Reverse Rocuronium ฉุกเฉิน (CICO) | ราคาแพง — เตรียมไว้ทุกครั้งที่ใช้ High-dose Rocuronium |
| Fentanyl | 1–3 mcg/kg IV (pre-treatment) 25–100 mcg IV (PRN) | IV slow | Blunt hemodynamic response, Analgesia | Respiratory depression, Chest wall rigidity (Fast push > 5 mcg/kg) |
| Lidocaine | 1.5 mg/kg IV (3 min ก่อน Intubation) | IV | Blunt ICP response, Laryngospasm prevention, Bronchospasm | Toxicity ถ้า IV เร็วเกิน — ให้ over 1–2 min |
| ✅ | Modified RSI (ให้ Gentle BVM ventilation ระหว่าง Apnea): ใช้เมื่อ SpO2 ลดเร็ว หรือ Baseline hypoxemia — Pressure ≤ 20 cmH2O + Cricoid pressure เพื่อลด Aspiration risk |
|---|
ส่วนที่ 5 Awake Intubation
| Awake intubation = Gold standard ใน Anticipated Difficult Airway + Hemodynamic instability |
|---|
5.1 ข้อบ่งชี้ Awake Intubation
| Anticipated difficult airway | LEMON ≥ 2 ข้อ, Mallampati III–IV, Cormack III–IV ในครั้งก่อน, Airway mass/infection |
|---|---|
| Hemodynamic instability | ผู้ป่วยที่ Induction agent จะทำให้ Hemodynamic แย่ลงมาก |
| Cervical spine injury | ต้องการ Cervical spine stabilization ตลอด — Awake ลด Cord injury risk |
| Full stomach + Predicted difficult | ทั้ง 2 ปัจจัยร่วมกัน — Awake ปลอดภัยกว่า RSI |
| ผู้ป่วยปฏิเสธ GA | ต้องการ Airway protection ขณะ Awake เช่นใน Tracheomalacia |
5.2 ขั้นตอน Awake Fiberoptic Intubation (AFOI)
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาล | เตรียม Glycopyrrolate 0.2 mg IV/IM — ลด Secretions 20 นาทีก่อน | 20 นาทีก่อน | Glycopyrrolate |
| 2 | พยาบาล | Topical anesthesia: Lidocaine 4% spray ใน Oropharynx, Nasopharynx — ทุก 3–5 นาที × 3 | 15 นาทีก่อน | Lidocaine spray |
| 3 | พยาบาล | Superior laryngeal nerve block (ถ้ามีแพทย์) — Lidocaine 2% 2 mL / ข้าง | 10 นาทีก่อน | Lidocaine + Syringe |
| 4 | พยาบาล | Sedation: Dexmedetomidine 0.5–1 mcg/kg/h IV + ± Midazolam 1–2 mg IV titrated ผู้ป่วยต้องยัง Cooperative — ไม่ให้หลับ | ระหว่าง procedure | Sedation infusion |
| 5 | วิสัญญีแพทย์ / พยาบาล | Lubricate Fiberoptic scope + ET tube ขนาดที่เลือก — ใส่ ET tube บน Fiberoptic | ขณะ procedure | Fiberoptic + ET tube |
| 6 | พยาบาล | Monitor SpO2 ต่อเนื่อง — Nasal O2 ตลอด — ETCO2 เมื่อใส่ ET tube แล้ว | ตลอด | SpO2 + NC O2 |
| 7 | พยาบาล | หลัง Scope ผ่าน Cords ยืนยันด้วย Carina view — Advance ET tube + Remove scope | ขณะ advance | Fiberoptic confirmation |
| 8 | พยาบาล | ยืนยัน ET tube position: ETCO2 + Auscultation + Chest rise — Secure tube | หลัง Intubation | ETCO2 + Stethoscope |
5.3 Awake Video Laryngoscopy
| ข้อดีเหนือ Fiberoptic | ง่ายกว่า, เร็วกว่า, ไม่ต้องการ Scope maintenance, ทำได้ใน Bloodied airway ดีกว่า |
|---|---|
| เหมาะสำหรับ | Difficult airway แต่ไม่มี Active bleeding/Vomiting ใน Airway + ผู้ป่วย Sedated พอ |
| Topical anesthesia | เหมือน AFOI — Lidocaine spray จำเป็น |
| Technique | C-MAC D-blade หรือ GlideScope + Stylet ที่งอพอ (90° angle) — ใส่ Midline |
| ข้อจำกัด | Secretion/Blood ทำให้กล้องฝ้า — Fiberoptic ดีกว่าใน Active Bleeding |
ส่วนที่ 6 Failed Intubation Algorithm (ASA Difficult Airway Algorithm 2022)
| 🚨 | 3 Attempts = Decision point — ไม่ใช้ Attempt ที่ 4 กับ Laryngoscope ชนิดเดิม → เปลี่ยน Technique ทันที |
|---|
6.1 โครงสร้าง ASA Difficult Airway Algorithm 2022
| Step 1: Anticipate & Prepare | ประเมิน Difficult airway ก่อน + Plan A, B, C เตรียมไว้ + ทีมพร้อม |
|---|---|
| Step 2: Assess Intubation Attempt | Attempt 1: Best technique + Best position + External laryngeal manipulation (BURP) |
| Step 3: After Attempt 1 fails | Attempt 2: เปลี่ยน Technique (Video → Direct, เปลี่ยน Blade, เปลี่ยน ผู้ทำ) |
| Step 4: After 3 Attempts fail | DECLARE Failed Intubation — เปลี่ยนไป Rescue Ventilation ก่อน — ไม่ Attempt ที่ 4 ด้วยวิธีเดิม |
| Step 5: Rescue Ventilation | Supraglottic airway (LMA/i-gel) → BVM ventilation → ประเมิน CanVentilate? CanIntubate? |
| Can Ventilate + Can't Intubate | Elective approach: Wake up ถ้าเป็น Elective | Surgical airway ถ้า Emergency |
| Can't Ventilate + Can't Intubate | CICO → Emergency surgical airway IMMEDIATELY |
6.2 ขั้นตอนการพยาบาลระหว่าง Failed Intubation
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาล | บอก Provider: 'นี่เป็น Attempt ที่ __' — นับ Attempts ดังๆ ทุกครั้ง | ทุก Attempt | Verbal count |
| 2 | พยาบาล | Apply Cricoid pressure (Sellick) ถ้ายังไม่ได้ทำ — กด C6 ลงหลัง 30N | ระหว่าง Attempt | Sellick technique |
| 3 | พยาบาล | BURP External laryngeal manipulation ตามคำสั่ง — Backward Upward Rightward Pressure | ขณะ Laryngoscopy | BURP on thyroid cartilage |
| 4 | พยาบาล | Monitor SpO2 ตลอด — แจ้ง Provider เมื่อ SpO2 < 95%: 'Sat กำลังลง __%' | ต่อเนื่อง | SpO2 + Verbal warning |
| 5 | พยาบาล | SpO2 < 90%: แจ้งด่วน 'Saturation 90 ต้องการ Ventilation' — หยุด Attempt | SpO2 < 90% | Immediate verbal alert |
| 6 | พยาบาล | เตรียม Supraglottic airway: LMA/i-gel ขนาดที่ถูกต้อง + Lubrication | หลัง Attempt 2–3 | LMA ขนาด 3/4/5 |
| 7 | พยาบาล | เปิด Difficult Airway Cart — วาง Surgical airway kit ไว้ให้เห็นชัด | หลัง Attempt 3 | Surgical airway kit |
| 8 | พยาบาล | แจ้ง ENT/Surgeon ที่เป็น Backup สำหรับ Surgical airway | หลัง Declare Failed | Phone call to ENT |
| 9 | พยาบาล | บันทึก: จำนวน Attempts, Technique ที่ใช้, SpO2 ต่ำสุด, Medications, Timeline | ต่อเนื่อง | Airway event record |
ส่วนที่ 7 CICO — Can't Intubate Can't Oxygenate
| 🚨 | CICO = Life-threatening Emergency | ถ้าไม่ได้รับ O2 ใน 4–6 นาที → Brain damage / Death | Emergency surgical airway ทันทีโดยไม่รอ |
|---|
7.1 การรู้จัก CICO
| SpO2 ลดต่อเนื่อง | SpO2 ลดแม้พยายาม Ventilate / Intubate — ไม่มี CO2 waveform — No chest rise |
|---|---|
| ไม่สามารถ Ventilate | BVM ไม่ได้ผล + Supraglottic airway ไม่ได้ผล — จาก Obstruction/Edema/Laryngospasm |
| ไม่สามารถ Intubate | Failed ≥ 3 attempts ด้วย Technique ต่างๆ รวม Video laryngoscope |
| SpO2 < 85% หรือ < 80% | Brain damage เริ่ม — Surgical airway เป็น Only option เดียว |
| SpO2 < 70% | Cardiac arrest risk สูง — Act Now ทุกวินาทีมีความหมาย |
7.2 Scalpel-Finger-Bougie Technique — Emergency Cricothyrotomy
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ทีมทุกคน | ประกาศ CICO ดังๆ — 'CICO — Emergency Cricothyrotomy NOW' — ทีมรู้บทบาท | ทันที | CICO declaration |
| 2 | พยาบาล | เปิด Surgical airway kit ทันที — วางบน Mayo stand — Scalpel No.10, Bougie, ET tube 6.0 Cuffed | ทันที | Surgical airway kit |
| 3 | พยาบาล | จัดท่า: Extend neck — ม้วนผ้าใต้ไหล่ — Expose Trachea — หยุด Cricoid pressure | ทันที | Shoulder roll |
| 4 | แพทย์ | Palpate: Thyroid notch → Thyroid cartilage → Cricothyroid membrane → Tracheal ring | ทันที | Landmark identification |
| 5 | แพทย์ | Horizontal stab incision ที่ Cricothyroid membrane — ยาว 1–1.5 cm — ลึกถึง Trachea | < 30 วินาที | Scalpel No.10 |
| 6 | แพทย์ | ใส่ Finger เข้า Trachea ยืนยัน Lumen — Hook ใส่ Caudally | < 30 วินาที | Index finger |
| 7 | แพทย์ | ใส่ Bougie ผ่าน Finger ลงใน Trachea — Feel Tracheal rings — Confirm | < 30 วินาที | Bougie 14 Fr |
| 8 | แพทย์ | Railroads ET tube 6.0 Cuffed ผ่าน Bougie — ลึก 2–3 cm ต่ำกว่าเส้นรอยแผล | < 30 วินาที | ET tube 6.0 + 10 mL syringe |
| 9 | พยาบาล | เป่า Cuff 5–8 mL — Connect BVM — Ventilate — ยืนยัน ETCO2 + Chest rise | ทันที | BVM + ETCO2 |
| 10 | พยาบาล | Secure tube — Monitor SpO2 + ETCO2 — รายงาน SpO2 ทุก 30 วิ — เรียก ENT Surgeon | ต่อเนื่อง | ET holder + Monitoring |
| ℹ | Needle Cricothyrotomy (14G IV catheter) เป็น Temporizing measure เท่านั้น — ให้เวลา 30–45 นาทีสูงสุดก่อน Hypercarbia — ต้องตามด้วย Definitive surgical airway เสมอ |
|---|
7.3 การป้องกัน CICO — Rescue Sequence
| Optimize intubation conditions | ท่า Ramped + Best BURP + Video laryngoscope ไม่ใช่ Direct อย่างเดียว |
|---|---|
| Supraglottic rescue | LMA/i-gel ใส่เร็วๆ ก่อน SpO2 ลดต่ำ — 2nd generation LMA seal ดีกว่า Classic |
| Two-person BVM | Person 1: EC-clamp + Jaw thrust 2 มือ | Person 2: Squeeze bag — ได้ Tidal volume สูงกว่า |
| Reoxygenate ระหว่าง Attempts | หยุด Attempt เมื่อ SpO2 < 95% → Ventilate → รอ SpO2 > 99% → Attempt ต่อ |
| Declare early | ประกาศ Failed/CICO เร็ว ดีกว่า Delay — ทีมจะ Act ได้ทันท่วงที |
| Surgical airway training | ทีมทุกคนต้องฝึก Cricothyrotomy simulation อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง |
ส่วนที่ 8 Supraglottic Airway Devices (SGAs)
8.1 ประเภทและการเลือก Supraglottic Airway
| อุปกรณ์ | ลักษณะ | ข้อดี | ใช้เมื่อ | ขนาดผู้ใหญ่ |
|---|---|---|---|---|
| LMA Classic™ | 1st gen — ไม่มี Drain channel | Standard — ราคาถูก | Rescue ventilation | Size 3 (< 50 kg) Size 4 (50–70 kg) Size 5 (> 70 kg) |
| LMA Proseal™ / Supreme™ | 2nd gen — มี Drain channel + Bite block | Better seal, ลด Regurgitation risk | Rescue ใน Aspiration risk | Size 3–5 |
| i-gel™ | 2nd gen — Non-inflatable, Soft gel cuff | ใส่เร็ว, ไม่ต้อง Inflate cuff | Emergency rescue — สะดวก | Size 3–5 |
| Combitube | Esophageal-tracheal dual lumen | Blind insertion ทั้ง Tracheal/Esophageal | Pre-hospital, CICO backup | ผู้ใหญ่ |
| King LT-D | Supraglottic + Esophageal seal | Seal ดีกว่า Classic LMA | Pre-hospital, Emergency | Size 4–5 |
8.2 เทคนิคการใส่ LMA/i-gel (พยาบาลควรทำได้)
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาล / แพทย์ | เลือกขนาด LMA/i-gel ตาม Weight — Lubricate ด้านหลัง (i-gel ด้วยน้ำ) | ก่อนใส่ | LMA + Lubricant |
| 2 | พยาบาล / แพทย์ | Deflate cuff LMA ให้ Flat (i-gel ไม่ต้อง) — จับ LMA ที่ tube ใกล้ cuff | ก่อนใส่ | Syringe ลม |
| 3 | พยาบาล / แพทย์ | ผู้ป่วย Sniffing position — อ้าปากด้วย Finger — ใส่ LMA ตาม Hard palate ลงคอหอย | ขณะใส่ | Head tilt/Chin lift |
| 4 | พยาบาล / แพทย์ | ดัน LMA ลงจน Resistance — ไม่งัด — i-gel ดันลงไปจน Resistance เช่นกัน | ขณะใส่ | Smooth insertion |
| 5 | พยาบาล | Inflate cuff LMA ตามขนาด: Size 3 = 20 mL, Size 4 = 30 mL, Size 5 = 40 mL | หลังใส่ | Syringe ตาม size |
| 6 | พยาบาล | Connect BVM — ดู Chest rise + ฟัง Breath sounds — ตรวจ Cuff pressure < 60 cmH2O | หลังใส่ | Manometer + Stethoscope |
| 7 | พยาบาล | Secure LMA: Tape + Bite block — ป้องกัน Dislodge | หลังยืนยัน | Tape + Bite block |
| 8 | พยาบาล | Monitor ETCO2 waveform — SpO2 ต่อเนื่อง — ประเมิน Ventilation ทุก 5 นาที | ต่อเนื่อง | ETCO2 + SpO2 |
| ⚠ | LMA ไม่ป้องกัน Aspiration ได้ 100% — ในผู้ป่วย Full stomach ใช้เป็น Rescue device ชั่วคราวเท่านั้น และต้องดำเนินการ Definitive airway โดยเร็ว |
|---|
ส่วนที่ 9 การดูแลหลัง Intubation (Post-Intubation Management)
9.1 การยืนยัน ET Tube Position — มาตรฐาน
| ETCO2 Capnography (Gold standard) | Waveform ETCO2 ≥ 5 consecutive breaths — ยืนยัน Tracheal placement ดีที่สุด |
|---|---|
| Clinical assessment | Symmetric chest rise + Bilateral breath sounds + Absent epigastric sounds |
| Esophageal detector device (EDD) | Bulb หรือ Syringe aspiration — Easy aspiration = Tracheal (Rigid trachea) | Resistance = Esophageal |
| Direct visualization | เห็น ET tube ผ่าน Vocal cords ระหว่าง Intubation — ไม่เพียงพออยู่คนเดียว |
| CXR (ยืนยันตำแหน่ง) | ปลาย ET tube ควรอยู่ 2–3 cm เหนือ Carina (ที่ Level ของ Aortic knob / T4–T5) |
| Depth ที่ฟัน/ริมฝีปาก | ชาย: 23 cm, หญิง: 21 cm เป็น Starting point — ปรับตาม CXR |
| 🚨 | ETCO2 ไม่มี Waveform หลัง Intubation = Esophageal intubation ถอดและ Reintubate ทันที — อย่า Ventilate ต่อจนกว่าจะยืนยัน |
|---|
9.2 ขั้นตอนการพยาบาลหลัง Intubation
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | พยาบาล | ยืนยัน ET tube position: ETCO2 waveform + Bilateral auscultation + Chest rise | ทันที | ETCO2 + Stethoscope |
| 2 | พยาบาล | Secure ET tube: Tape หรือ ET holder — บันทึก Cm ที่ฟัน/ริมฝีปาก | ทันที | Tape / ET holder |
| 3 | พยาบาล | Inflate Cuff: ตรวจ Cuff pressure ด้วย Manometer — เป้าหมาย 20–30 cmH2O | ทันที | Cuff manometer |
| 4 | พยาบาล | ต่อ Mechanical ventilator — ตั้งค่าตาม Order: Mode, FiO2, VT, RR, PEEP | ทันที | Ventilator setup |
| 5 | พยาบาล | Chest X-ray: ยืนยัน ET tube depth + ตรวจ Pneumothorax | < 30 นาที | CXR order |
| 6 | พยาบาล | ให้ Sedation/Analgesia ต่อเนื่อง — RASS target -1 ถึง -2 — CPOT/BPS ทุก 4h | ทันที | Sedation infusion + RASS |
| 7 | พยาบาล | Gastric decompression: NG tube ใส่และดูด — ลด Aspiration risk + Gastric distension | < 30 นาที | NG tube |
| 8 | พยาบาล | Head of bed 30–45° — Oral care ทุก 4–8h ด้วย Chlorhexidine — VAP bundle | ตลอด | VAP bundle |
| 9 | พยาบาล | บันทึก Difficult airway record: Airway exam, Attempts, Technique, ยา, Complications | หลัง Intubation | Airway event form |
| 10 | พยาบาล | ติด Difficult Airway Alert sticker บน Wristband + Chart — แจ้งทีมทุกคน | ทันที | Difficult Airway Alert sticker |
9.3 การติดตามหลัง Intubation
| สิ่งที่ติดตาม | ความถี่ | ค่าเป้าหมาย | การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ |
|---|---|---|---|
| SpO2 + ETCO2 | Continuous | SpO2 ≥ 94% ETCO2 35–45 mmHg | SpO2 < 90% → FiO2 ↑ + ABG + ตรวจ Tube ETCO2 > 50 → ↑ RR/VT |
| ET tube position (Cm ที่ฟัน + Breath sounds) | ทุก 4h + หลัง Move/Reposition | ไม่เปลี่ยน Cm Bilateral breath sounds | เปลี่ยน Cm หรือ Unilateral → CXR stat |
| Cuff pressure | ทุก 8–12h | 20–30 cmH2O | < 20 → Aspiration risk > 30 → Tracheal ischemia |
| Ventilator parameters | ทุก 1–4h | Peak ≤ 40, Plateau ≤ 30 VT 6–8 mL/kg IBW | Peak/Plateau สูง → ดู Tube obstruction/Bronchospasm |
| Hemodynamic | ทุก 1h (Unstable) ทุก 4h (Stable) | MAP ≥ 65 mmHg HR 60–100 | MAP < 65 → ลด Sedation/PEEP + IV fluid/Vasopressor |
| Secretion (Suction) | PRN (ไม่ใช่ Schedule) | สะอาด ไม่มี Secretion เกิน | Purulent → Culture + ATB review |
ส่วนที่ 10 Extubation ของ Difficult Airway
| Extubation ของ Difficult Airway = High-risk — ต้องวางแผนให้ดีเท่า Intubation |
|---|
10.1 การประเมินความพร้อม Extubation
| Airway patency | ใช้ Cuff leak test: Deflate Cuff → ฟัง Air leak รอบ Tube ขณะ Ventilate — ไม่มี Leak = บวม/Edema |
|---|---|
| Respiratory drive | CPAP/PSV 5/5 + FiO2 ≤ 0.4 → RR < 25, SpO2 ≥ 94% ≥ 30 นาที |
| Neuromuscular function | TOF ratio ≥ 0.9 (Full reversal) — ยก Kepala 5 วินาทีได้ — Tidal volume เพียงพอ |
| Secretion management | ไม่ต้องดูดบ่อย — ไอได้แรง — Suction ไม่เกินทุก 2h |
| Mental status | Follow commands — GCS ≥ 13 — Hemodynamic stable |
| Difficult airway ผู้นี้ | เปลี่ยนแปลงจากเดิมหรือไม่? บวมมากขึ้น? Surgery ที่คอ? Hematoma? |
10.2 Difficult Airway Extubation Protocol
| # | ผู้รับผิดชอบ | การปฏิบัติ | เวลา | เอกสาร/เครื่องมือ |
|---|---|---|---|---|
| 1 | วิสัญญีแพทย์ / แพทย์ | ประเมินความพร้อม + วาง Extubation plan: Normal, Over-the-wire, Awake extubation | ก่อน Extubate | Extubation plan |
| 2 | พยาบาล | เตรียม Reintubation equipment ก่อนถอด: Laryngoscope + ET tube ขนาดเดิม + Video laryngoscope + LMA | ก่อน Extubate | SOAP-ME + Backup ready |
| 3 | พยาบาล | Airway Exchange Catheter (AEC) technique ถ้า High-risk: ใส่ AEC ไว้ก่อน ถอด ET tube โดย AEC ยังอยู่ | High-risk extubation | AEC 11–14 Fr |
| 4 | พยาบาล | Suction oropharynx ก่อนถอด — Deflate cuff ขณะผู้ป่วยหายใจออก | ขณะ Extubate | Suction + Timing |
| 5 | พยาบาล | O2 100% ผ่าน NRB mask ทันทีหลังถอด ET tube | ทันที | NRB mask O2 100% |
| 6 | พยาบาล | Monitor SpO2 ทุก 1 นาที × 30 นาที แรก — อยู่เฝ้าตลอด | 30 นาทีแรก | SpO2 + Airway obs |
| 7 | พยาบาล | Assess Stridor: ได้ยินเสียงแหบหรือ Stridor → Nebulize Epinephrine ทันที + แจ้งแพทย์ | PRN Stridor | Epinephrine Neb |
| 8 | พยาบาล | Awake extubation: ไม่ให้ Sedation เพิ่ม ก่อน Extubate ≥ 30 นาที — ผู้ป่วยต้องตื่นดี | ก่อน Extubate | Sedation hold |
| 9 | พยาบาล | ถ้า Reintubation จำเป็น: ใช้ AEC เป็น Guide + Video laryngoscope — อย่า Panic | ถ้า Reintubate | AEC + Video laryngoscope |
| 10 | พยาบาล | บันทึก Extubation: Cuff leak test result, Reintubation risk, Outcomes, ยา | หลัง Extubate | Airway record |
| ✅ | Airway Exchange Catheter (AEC): ใส่ AEC ผ่าน ET tube ลงไป 20–22 cm → ถอด ET tube โดย AEC ยังอยู่ → ถ้า Reintubation จำเป็น → Railroads ET tube ตาม AEC ใหม่ได้ทันที |
|---|
ส่วนที่ 11 แบบฟอร์มที่เกี่ยวข้อง (Clinical Forms)
แบบฟอร์ม F01 — Pre-Intubation Airway Assessment
| แบบประเมิน Airway ก่อน Intubation | CNPG-DA-F01 | |
|---|---|
วันที่ / เวลา / HN / ชื่อผู้ป่วย ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
น้ำหนัก (kg) / ส่วนสูง (cm) / BMI / IBW (kg) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| สถานที่ Intubate: □ OR □ ICU □ ER □ Ward □ อื่นๆ: | ···································································································· |
ข้อบ่งชี้ Intubation: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
LEMON Assessment: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
L — Look: □ อ้วน □ คอสั้น/หนา □ Trauma □ Edema □ Tumor □ Beard □ ปกติ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
E — 3-3-2 rule: Mouth open ___ นิ้ว | Jaw-Hyoid ___ นิ้ว | Thyromental ___ cm ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| M — Mallampati: □ Class I □ II □ III □ IV | ···································································································· |
| O — Obstruction: □ Stridor □ Edema □ Abscess □ Tumor □ ไม่มี | ···································································································· |
| N — Neck mobility: Extension ___ ° | □ ปกติ □ จำกัด | ···································································································· |
| Predicted difficult: □ Easy □ Moderate □ Difficult □ Very Difficult | ···································································································· |
ประวัติ Difficult airway: □ ไม่มี □ มี (ระบุ:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
RSI ข้อบ่งชี้: □ ใช่ □ Awake intubation (เหตุผล:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Plan A: | ···································································································· |
| Plan B: | ···································································································· |
| Plan C / CICO plan: | ···································································································· |
SOAP-ME Checked: □ S □ O □ A □ P □ M □ E ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ET tube size ที่เลือก: ___ (Backup: ___) | ···································································································· |
| พยาบาลผู้ประเมิน ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| วันที่ / เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F02 — Airway Event Record (Intubation Log)
| บันทึก Airway Event | CNPG-DA-F02 | |
|---|---|
วันที่ / เวลา / HN / ชื่อผู้ป่วย ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| ผู้ทำ Intubation (ตำแหน่ง): | ···································································································· |
| ผู้ช่วย (พยาบาล/แพทย์): | ···································································································· |
Indication: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Medications given: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Induction agent: ___ mg เวลา: ___ | NMB: ___ mg เวลา: ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Pretreatment (Fentanyl/Lidocaine/Atropine): ___ ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Intubation Attempts: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Attempt 1: เวลา ___ Technique ___ Blade ___ CL Grade ___ SpO2 ___ ผล: □ Success □ Fail ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Attempt 2: เวลา ___ Technique ___ Blade ___ CL Grade ___ SpO2 ___ ผล: □ Success □ Fail ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Attempt 3: เวลา ___ Technique ___ Blade ___ CL Grade ___ SpO2 ___ ผล: □ Success □ Fail ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Rescue device ที่ใช้ (ถ้ามี): □ LMA ขนาด ___ □ i-gel ___ □ Video laryngoscope □ AEC □ Fiberoptic ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| CICO: □ ไม่เกิด □ เกิด — Intervention: ___ | ···································································································· |
| Total attempts: | ···································································································· |
| SpO2 ต่ำสุดระหว่าง Procedure: | ···································································································· |
| ET tube ขนาด: | ···································································································· |
| Depth ที่ฟัน/ริมฝีปาก (cm): | ···································································································· |
Confirmed position: □ ETCO2 □ Auscultation □ CXR ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Complications: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Bronchospasm □ Laryngospasm □ Desaturation < 90% □ Hemorrhage □ Dental trauma □ ไม่มี ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Difficult Airway Alert: □ ติด Sticker แล้ว □ บันทึกใน Chart แล้ว | ···································································································· |
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| วันที่ / เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F03 — Daily Difficult Airway Cart Check
| Difficult Airway Cart Daily Check | CNPG-DA-F03 | |
|---|---|
วันที่ / แผนก / ผู้ตรวจสอบ: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drawer 1 — Laryngoscopes: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Macintosh blade 3 □ Macintosh blade 4 □ Miller blade 2 □ Miller blade 3 □ Bulb ทดสอบแล้ว ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drawer 2 — ET Tubes (ครบ): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ 6.0 □ 6.5 □ 7.0 □ 7.5 □ 8.0 □ Armored tube □ Cuff ไม่รั่ว ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drawer 3 — Stylets & Introducers: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Standard stylet ครบขนาด □ Gum elastic bougie 14 Fr □ AEC 11 Fr □ AEC 14 Fr ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drawer 4 — Supraglottic Airways: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ LMA Classic size 3 □ LMA Classic size 4 □ LMA Classic size 5 □ i-gel 3 □ i-gel 4 □ i-gel 5 ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drawer 5 — Video Laryngoscope: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ C-MAC / GlideScope พร้อม □ Battery Full/Charged □ Blade Standard+D-blade ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drawer 6 — Surgical Airway: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Melker Cricothyrotomy kit □ Scalpel No.10 □ 14G IV catheter ×2 □ 10 mL syringe ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ ET tube 6.0 Cuffed □ Bougie 14 Fr (Extra) □ BVM small ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Drugs (ถ้าเก็บไว้ใน Cart): ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Succinylcholine □ Rocuronium □ Sugammadex □ Ephedrine □ Atropine ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
ผล: □ ครบสมบูรณ์ □ ขาดรายการ (ระบุ:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| พยาบาลผู้ตรวจ ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| เวลา | ···································································································· |
แบบฟอร์ม F04 — Extubation Risk Assessment
| แบบประเมินความเสี่ยงก่อน Extubation | CNPG-DA-F04 | |
|---|---|
วันที่ / HN / ชื่อผู้ป่วย ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| วันที่ Intubate / Indication: | ···································································································· |
| Documented Difficult Airway: □ ใช่ □ ไม่ใช่ | ···································································································· |
Respiratory Readiness: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ CPAP 5/5 + FiO2 ≤ 0.4 SpO2 ≥ 94% □ RR < 25/min □ NIF ≤ -25 cmH2O ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Airway Patency: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Cuff Leak Test: □ Leak ได้ยิน (ต่ำเสี่ยง) □ ไม่มี Leak (เสี่ยง Stridor) | ···································································································· |
| บวม/Edema ที่ Airways ที่คาด: □ ไม่มี □ มี (ระบุ:) | ···································································································· |
| Neuromuscular: TOF ratio: ___ □ ≥ 0.9 (Full reversal) □ < 0.9 (ยังต้อง Reverse) | ···································································································· |
Mental status: □ Follow commands □ GCS ≥ 13 □ Hemodynamic stable ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Secretion: □ ดูดน้อย (< q2h) □ ไอได้แรง | ···································································································· |
| ระดับความเสี่ยง: □ Low risk □ Moderate risk □ High risk | ···································································································· |
Extubation plan: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
□ Standard extubation □ Awake extubation □ Over-the-wire (AEC) □ ยังไม่ extubate (เหตุผล:) ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Backup plan ถ้า Fail: ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
Equipment Ready: □ Video laryngoscope □ ET tube ขนาดเดิม □ LMA □ AEC □ Sugammadex ______________________________________________________________________________________________________________ |
|
| Epinephrine Neb สำหรับ Post-extubation Stridor: □ เตรียมไว้ | ···································································································· |
| แพทย์ผู้วางแผน ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
| พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น | ···································································································· |
ส่วนที่ 12 ตัวชี้วัดคุณภาพ (Quality Indicators)
| ตัวชี้วัด (KPI) | เป้าหมาย | วิธีวัด | ความถี่ | เจ้าของ |
|---|---|---|---|---|
| Difficult Airway Pre-assessment Completion | ≥ 98% | Chart audit (LEMON form) | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล OR/ICU |
| SOAP-ME Checklist Compliance | ≥ 98% | Observation + Chart | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Difficult Airway Cart Daily Check Completion | 100% | Daily check log | ต่อเนื่อง | หัวหน้าพยาบาล |
| ET Tube Confirmation with ETCO2 Rate | ≥ 99% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Esophageal Intubation Rate | < 0.1% | Airway event report | ต่อเนื่อง | ผจก.การพยาบาล |
| Unplanned Extubation Rate | < 1 ราย/100 intubation days | Incident report | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล ICU |
| CICO Surgical Airway Response Time | < 60 วินาที (ฝึก) | Simulation drill record | รายปี (≥ 2 drills) | หัวหน้า OR |
| Difficult Airway Alert Documentation | 100% | Chart + Wristband audit | ต่อเนื่อง | หัวหน้าพยาบาล |
| Airway Drill Completion (ทุก OR/ICU/ER staff) | ≥ 95% | Training record | รายปี | ผจก.การพยาบาล |
| Cuff Pressure Monitoring Compliance | ≥ 98% | Chart audit | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล ICU |
| Post-extubation Stridor Rate | < 5% | Airway event + chart | รายเดือน | หัวหน้าพยาบาล |
| Airway-related Adverse Event Debriefing | 100% | Debrief record | ต่อเนื่อง | ผจก.การพยาบาล |
ส่วนที่ 13 เอกสารอ้างอิง (References)
Apfelbaum, J.L., et al. (2022). 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 136(1), 31–81.
Frerk, C., et al. (2015). Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia, 115(6), 827–848.
Cook, T.M., et al. (2011). Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society (NAP4). British Journal of Anaesthesia, 106(5), 617–631.
Higgs, A., et al. (2018). Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia, 120(2), 323–352.
Walls, R.M., & Murphy, M.F. (2018). Manual of Emergency Airway Management. 5th Edition. Wolters Kluwer.
El-Orbany, M., & Connolly, L.A. (2010). Rapid Sequence Induction and Intubation: Current Controversy. Anesthesia & Analgesia, 110(5), 1318–1325.
Weingart, S.D., & Levitan, R.M. (2012). Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Annals of Emergency Medicine, 59(3), 165–175.
ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางการจัดการ Difficult Airway ในประเทศไทย.
สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.). (2566). มาตรฐาน HA ฉบับที่ 4.
Levitan, R.M., & Schmitt, B.K. (2020). Airway Management Videos and Techniques. AccessMedicine. McGraw-Hill.
เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร
CNPG-DA-001 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027