💓 Clinical Nursing Practice Guideline

CNPG โรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular)

Cardiovascular Nursing Practice Guideline

รหัส:CNPG-CV-001
ฉบับ:1.0
วันที่บังคับใช้:1 เมษายน 2568
หมวด:โรคหัวใจและหลอดเลือด

โรงพยาบาล ..........................................

ฝ่ายการพยาบาล | หน่วยอายุรกรรมโรคหัวใจและหลอดเลือด

CNPG

Clinical Nursing Practice Guideline

หมวดโรคหัวใจและหลอดเลือด

Cardiovascular Nursing Practice Guidelines

CNPG-CV-001 | Heart Failure — ภาวะหัวใจล้มเหลว

CNPG-CV-002 | Hypertensive Crisis — ความดันโลหิตสูงวิกฤต

CNPG-CV-003 | Atrial Fibrillation — ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF

CNPG-CV-004 | Post-PCI Care — การดูแลหลังทำ PCI

CNPG-CV-005 | Cardiac Catheterization — การสวนหัวใจ
รหัสเอกสาร CNPG-CV-001 ~ CNPG-CV-005
ฉบับที่ / Version 1.0 (ปรับปรุงครั้งที่ 1)
วันที่บังคับใช้ 1 เมษายน 2568
วันที่ทบทวนครั้งถัดไป 1 เมษายน 2570
มาตรฐานอ้างอิง JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed., AHA/ACC 2022, ESC 2023, TSOC Guidelines
ขอบเขต พยาบาลทุกระดับในหน่วยอายุรกรรมหัวใจ, CCU, ห้องฉุกเฉิน, Cath Lab, Ward
ผู้จัดทำ ผู้ตรวจสอบ ผู้อนุมัติ
ชื่อ: ............................................. ชื่อ: ............................................. ชื่อ: .............................................
ตำแหน่ง: หัวหน้าพยาบาลอายุรกรรมหัวใจ ตำแหน่ง: อายุรแพทย์โรคหัวใจ (Cardiologist) ตำแหน่ง: ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
วันที่: ......./......./......... วันที่: ......./......./......... วันที่: ......./......./.........

เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่โดยไม่ได้รับอนุญาต

ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสารและประวัติการปรับปรุง

ชื่อ CNPG แนวปฏิบัติทางการพยาบาล หมวดโรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular CNPG)
วัตถุประสงค์ มาตรฐานการพยาบาลโรคหัวใจ 5 ภาวะ เพื่อความปลอดภัยและผลลัพธ์การรักษาที่ดีที่สุด
กลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วย CCU, Ward อายุรกรรมหัวใจ, ER, Cath Lab, PACU
ผู้รับผิดชอบ หัวหน้าพยาบาลหน่วยอายุรกรรมหัวใจ ร่วมกับ Cardiologist
เครื่องมือที่ใช้ Cardiac Monitor, 12-Lead ECG, Defibrillator/Cardioverter, Infusion Pump, Echo (ถ้ามี)

1.1 ประวัติการปรับปรุง

ฉบับที่ วันที่ รายละเอียด ผู้จัดทำ ผู้อนุมัติ
1.0 1 เม.ย. 2568 จัดทำฉบับแรก — ครอบคลุม Heart Failure, Hypertensive Crisis, AF, Post-PCI, Cardiac Cath คณะกรรมการ CNPG-CV ผอ.รพ.

CNPG-CV-001

ภาวะหัวใจล้มเหลว

Heart Failure (HF)

1.1 คำนิยามและการจำแนก (Definition & Classification)

Heart Failure คือภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดได้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย หรือทำได้โดยมีความดันในหัวใจสูงผิดปกติ

NYHA Class เกณฑ์ อาการ เป้าหมายการรักษา
Class I ไม่มีข้อจำกัดในกิจกรรมประจำวัน ไม่มีอาการขณะพัก/ออกแรงปกติ ป้องกัน progression
Class II จำกัดกิจกรรมเล็กน้อย เหนื่อยหอบเมื่อออกแรงมาก เช่น ขึ้นบันได ยาและปรับพฤติกรรม
Class III จำกัดกิจกรรมอย่างมาก เหนื่อยหอบจากกิจกรรมเบา เช่น อาบน้ำ ปรับยา + Monitor ใกล้ชิด
Class IV ไม่สามารถทำกิจกรรมได้เลย เหนื่อยหอบขณะพัก / นอนราบไม่ได้ CCU + ยา IV อาจพิจารณา LVAD

1.2 การประเมินทางการพยาบาล (Nursing Assessment)

สัญญาณและอาการที่ต้องประเมิน:

Dyspnea / Orthopnea หอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ ต้องใช้หมอนหนุนหลาย ใบ (Pillows used: ___)
Paroxysmal Nocturnal Dyspnea ตื่นกลางดึกด้วยอาการหอบ — บ่งชี้ Left HF
Peripheral Edema บวมขา, บวมหน้าท้อง (Ascites), บวมกระดูกก้นกบ (Sacral edema)
Jugular Venous Distension (JVD) เส้นเลือดดำที่คอโป่ง ประเมินที่มุม 45° บ่งชี้ Right HF
Lung Sounds Crackles (bilateral basal) = Pulmonary congestion
Heart Sounds S3 Gallop = Active HF, S4 = Stiff ventricle, Murmur
Weight Change ชั่งน้ำหนักทุกวันตอนเช้า — เพิ่ม > 1 kg/วัน หรือ 2 kg/สัปดาห์ = Alert
Urine Output เป้าหมาย ≥ 0.5 mL/kg/hr — ลด = Renal hypoperfusion
SpO2 / ABG SpO2 < 94% = ต้องการ O2, SpO2 < 90% = พิจารณา NIV/Intubation
Hemodynamic BP, HR, MAP, CVP (ถ้ามี), PCWP (Swan-Ganz ถ้ามี)

1.3 ขั้นตอนการพยาบาล Heart Failure Exacerbation

# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาลเวร ประเมิน ABCDE, SpO2, RR, BP, HR, Auscultation ทันทีที่รับผู้ป่วย < 5 นาที Vital Signs Record
2 พยาบาลเวร จัดท่านอนศีรษะสูง 45° (High Fowler's) ลด Preload ทันที Bed position
3 พยาบาลเวร ให้ O2 เพื่อรักษา SpO2 ≥ 94% — เริ่ม Nasal cannula 2–4 L/min ทันที O2 + Oximeter
4 พยาบาลเวร เปิด IV access, เก็บ BNP/NT-proBNP, CBC, BMP, LFT, Troponin < 15 นาที Lab requisition
5 พยาบาลเวร ทำ 12-Lead ECG และ CXR (Portable ถ้า unstable) < 15 นาที ECG Machine
6 พยาบาลเวร ชั่งน้ำหนัก (ถ้าทำได้) บันทึก Fluid intake/output ทุก 1 ชั่วโมง ต่อเนื่อง Weight scale, I&O Chart
7 พยาบาลเวร ให้ยาตามคำสั่งแพทย์: Diuretics IV, Vasodilators, Inotropes ตามคำสั่ง Infusion pump
8 พยาบาลเวร Monitor Continuous ECG, Vital Signs ทุก 1 ชั่วโมงหรือถี่กว่า ต่อเนื่อง Cardiac monitor
9 พยาบาลเวร ใส่ Foley catheter เพื่อ Monitor UO แม่นยำ ตามคำสั่ง Foley set
10 พยาบาลเวร จำกัดน้ำ 1–1.5 L/วัน, เกลือ < 2 g/วัน แจ้งผู้ป่วย/ญาติ ต่อเนื่อง Fluid restriction card

1.4 ยาที่ใช้ใน Heart Failure (พยาบาลต้องรู้)

ยา / Drug ขนาด / Dose ทาง / Route ข้อบ่งชี้ ข้อควรระวัง
Furosemide (Lasix) 20–200 mg IV bolus หรือ infusion IV Acute pulmonary edema, fluid overload Monitor K+, Cr, UO — ระวัง Hypokalemia
Morphine Sulfate 2–4 mg IV slow push q 5–15 min IV Acute HF + ความวิตกกังวลสูง ระวังกดหายใจ — เตรียม Naloxone
Nitroglycerin (NTG) 5–200 mcg/min IV drip IV drip Pulmonary congestion, Hypertension Monitor BP ทุก 5 นาที — ระวัง Hypotension
Dobutamine 2–20 mcg/kg/min IV drip IV drip Low cardiac output, Cardiogenic shock Monitor HR, BP, Arrhythmia — ใช้ Infusion pump เท่านั้น
Norepinephrine 0.01–3 mcg/kg/min IV drip Cardiogenic shock + Hypotension ต้องใช้ Central line — Monitor MAP ≥ 65 mmHg
Spironolactone 25–50 mg PO OD PO HF with reduced EF Monitor K+ — ระวัง Hyperkalemia
Bisoprolol / Carvedilol ปรับตามคำสั่งแพทย์ PO Stable HFrEF (EF < 40%) ห้ามใช้ใน Acute decompensation

1.5 การติดตามผู้ป่วย Heart Failure

สิ่งที่ติดตาม ความถี่ ค่าปกติ / เป้าหมาย การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ
น้ำหนักตัว ทุกวัน ตอนเช้า คงที่ ± 1 kg/วัน เพิ่ม > 1 kg แจ้งแพทย์ ทบทวน diuretics
SpO2 ทุก 1–4 ชั่วโมง (ตามระดับ) ≥ 94% < 90% → O2 เพิ่ม / พิจารณา NIV
BP / HR ทุก 1–4 ชั่วโมง SBP 90–140 / HR 60–100 SBP < 90 → หยุด vasodilator แจ้งแพทย์ด่วน
Urine Output ทุกชั่วโมง ≥ 0.5 mL/kg/hr < 0.5 mL/kg/hr 2 ชั่วโมง → แจ้งแพทย์
BNP / NT-proBNP ตาม order (24–48h) < 100 pg/mL (BNP) ขึ้น > 20% = worsening HF
Serum K+ ทุก 6–12 ชั่วโมง 3.5–5.0 mEq/L < 3.0 หรือ > 5.5 → แจ้งแพทย์ด่วน
Serum Creatinine ทุก 12–24 ชั่วโมง ตาม Baseline เพิ่ม > 0.3 mg/dL = Cardiorenal syndrome
Lung sounds ทุก 4–8 ชั่วโมง Clear Crackles เพิ่มขึ้น → Diuresis ไม่เพียงพอ
⚠ BNP > 500 pg/mL + SpO2 < 90% + SBP < 90 mmHg = Cardiogenic Shock → แจ้งแพทย์ด่วน + เปิด Code เตรียม CCU

CNPG-CV-002

ความดันโลหิตสูงวิกฤต

Hypertensive Crisis

2.1 คำนิยามและการจำแนก

Hypertensive Crisis SBP > 180 และ/หรือ DBP > 120 mmHg — แบ่งเป็น 2 กลุ่ม
Hypertensive Urgency SBP > 180 / DBP > 120 โดยไม่มี Target Organ Damage → ลด BP ภายใน 24–48 ชั่วโมง
Hypertensive Emergency BP สูงมากร่วมกับ Target Organ Damage → ลด MAP ≤ 25% ใน 1 ชั่วโมงแรก
Target Organ Damage สมอง (Hypertensive encephalopathy, Stroke), หัวใจ (ACS, Acute HF), ไต (AKI), ตา (Papilledema)
Malignant Hypertension BP สูงมากร่วมกับ Papilledema และ/หรือ Microangiopathic hemolytic anemia

2.2 ขั้นตอนการพยาบาล Hypertensive Emergency

# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาลเวร วัด BP ทั้ง 2 ข้าง เปรียบเทียบ — ห้ามลด BP เร็วเกินใน Stroke/Dissection ทันที BP cuff (2 ข้าง)
2 พยาบาลเวร ประเมิน Target Organ Damage: Neuro exam, Fundoscopy, Cardiac, Renal < 10 นาที Neuro assessment
3 พยาบาลเวร นอน Supine เงียบสงบ จำกัดการกระตุ้น ลด Sympathetic tone ทันที Quiet room
4 พยาบาลเวร เปิด IV 2 เส้น เก็บ Lab: CBC, BMP, Cr, UA, Troponin, ECG, CXR < 15 นาที Lab + ECG
5 พยาบาลเวร Monitor Continuous: BP ทุก 5–15 นาที, ECG, SpO2, UO ต่อเนื่อง Arterial line ถ้ามี
6 พยาบาลเวร ให้ยาลด BP ทาง IV ตามคำสั่งแพทย์ — ใช้ Infusion pump เท่านั้น ตามคำสั่ง Infusion pump
7 พยาบาลเวร ตรวจ Neuro signs ทุก 15–30 นาที: GCS, Pupils, Focal deficit < 30 นาที Neuro chart
8 พยาบาลเวร เป้าหมาย: ลด MAP ≤ 25% ใน 1 ชั่วโมง → ลดต่อในชั่วโมงถัดไปอีก ต่อเนื่อง BP Target chart
9 พยาบาลเวร ประเมิน UO ทุกชั่วโมง — ลด = ไต Hypoperfusion ต่อเนื่อง Foley + I&O chart

2.3 ยาลด BP ฉุกเฉินทาง IV

ยา / Drug ขนาด / Dose ทาง / Route ข้อบ่งชี้ ข้อควรระวัง
Nicardipine 5–15 mg/hr IV drip (titrate ทุก 5 นาที) IV drip Hypertensive emergency (Universal) Monitor HR — ระวัง Reflex tachycardia
Labetalol 20 mg IV bolus หรือ 2 mg/min drip IV HF, ACS, Aortic dissection ห้ามใน Asthma, Bradycardia, AV block
Sodium Nitroprusside 0.25–10 mcg/kg/min drip (ห่อกระดาษทึบ) IV drip Severe emergency — ทุกสถานการณ์ Thiocyanate toxicity ถ้าใช้นาน > 72h
Hydralazine 5–10 mg IV slow q 20–30 min IV Pre-eclampsia / Eclampsia Reflex tachycardia — ไม่เหมาะ Aortic dissection
Esmolol 250–500 mcg/kg IV bolus + 50–200 mcg/kg/min drip IV Aortic dissection, Perioperative HT ระวัง Bradycardia, Bronchospasm
MgSO4 (Magnesium) 4–6 g IV over 20 min + 1–2 g/hr IV Eclampsia / Pre-eclampsia Monitor Respiratory depression, DTR

2.4 เป้าหมาย BP และข้อยกเว้น

Hypertensive Emergency ทั่วไป ลด MAP ≤ 25% ใน 1 ชั่วโมง → ไม่ต่ำกว่า 160/100 ใน 2–6h แรก
Ischemic Stroke (ไม่ได้รับ tPA) ลด BP เฉพาะถ้า > 220/120 — ลดไม่เกิน 15% ใน 24h แรก
Ischemic Stroke (ได้รับ tPA) รักษา BP < 185/110 ก่อนและระหว่าง tPA | < 180/105 หลัง tPA
Aortic Dissection ลด SBP < 120 mmHg + HR < 60 bpm ภายใน 20 นาที (ฉุกเฉินมาก)
Acute MI + Hypertension ลดด้วย NTG IV หรือ Beta-blocker — ระวัง Hypotension
Hypertensive Urgency ลด BP ด้วยยา PO ภายใน 24–48 ชั่วโมง — ไม่ต้องรีบลดฉับพลัน
🚨 Aortic Dissection — ห้ามให้ IV Fluid bolus, ห้ามลด HR > 10 bpm ต่อขั้น, เป้าหมาย SBP < 120 mmHg ด่วนที่สุด

CNPG-CV-003

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF

Atrial Fibrillation (AF)

3.1 การจำแนกประเภท AF

Paroxysmal AF หยุดเองภายใน 7 วัน (มักภายใน 48 ชั่วโมง) — อาจกลับมาใหม่
Persistent AF นานกว่า 7 วัน หรือต้องการ Cardioversion หยุด
Long-standing Persistent AF AF ต่อเนื่อง > 12 เดือน แต่ยังพยายาม Rhythm control
Permanent AF ยอมรับ AF เป็น Permanent — ไม่พยายาม Rhythm control อีก
Lone AF AF ในคนหนุ่มสาว ไม่มีโรคหัวใจหรือปัจจัยเสี่ยงอื่น

3.2 การประเมิน CHA₂DS₂-VASc Score (ความเสี่ยง Stroke)

คะแนน ปัจจัยเสี่ยง ชาย หญิง การแปลผล
C Congestive Heart Failure / LV dysfunction 1 1 ชาย ≥ 2 / หญิง ≥ 3 = แนะนำ Anticoagulant
H Hypertension 1 1 —
A₂ Age ≥ 75 ปี 2 2 คะแนนสูงสุด (2 คะแนน)
D Diabetes Mellitus 1 1 —
S₂ Stroke / TIA / Thromboembolism ก่อนหน้า 2 2 คะแนนสูงสุด (2 คะแนน)
V Vascular Disease (MI, PAD, Aortic plaque) 1 1 —
A Age 65–74 ปี 1 1 —
Sc Sex Category: Female 0 1 —

3.3 ขั้นตอนการพยาบาล AF — Rate Control & Rhythm Control

กลยุทธ์หลัก 2 แนวทาง:

Rate Control เป้าหมาย HR ≤ 80 bpm ขณะพัก, ≤ 110 bpm ขณะออกแรง — ยา Beta-blocker, CCB, Digoxin
Rhythm Control Cardioversion (Pharmacological หรือ Electrical) คืนสู่ Sinus Rhythm — ต้องการ Anticoagulation ก่อน
# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาลเวร ทำ 12-Lead ECG ยืนยัน AF — บันทึก HR, Rhythm, QRS width < 10 นาที ECG machine
2 พยาบาลเวร ประเมิน Hemodynamic: BP, SpO2, LOC, Angina, Signs of HF < 5 นาที Cardiac monitor
3 พยาบาลเวร ถ้า Unstable (BP < 90, Angina, SOB) → เตรียม Emergency Cardioversion ด่วน Defibrillator + Sedation
4 พยาบาลเวร เปิด IV, เก็บ Lab: CBC, Electrolytes, TFT, Coag, Echo (ถ้าทำได้) < 20 นาที Lab requisition
5 พยาบาลเวร ให้ยาควบคุม HR ตามคำสั่ง — Rate control: ≤ 80 bpm ขณะพัก ตามคำสั่ง Infusion pump
6 พยาบาลเวร ประเมิน CHA₂DS₂-VASc — เตรียมยา Anticoagulation ตามคำสั่ง < 30 นาที Score card
7 พยาบาลเวร Monitor HR, BP, SpO2 ต่อเนื่อง — บันทึก ECG rhythm strip ทุก 1–4h ต่อเนื่อง Rhythm strip
8 พยาบาลเวร ประเมินอาการ Stroke ทุก 4–8h: FAST, Neuro signs ต่อเนื่อง Neuro assessment
9 พยาบาลเวร กรณี Cardioversion: เตรียม NPO ≥ 6h, Sedation, Defibrillator ตามนัด Cardioversion checklist

3.4 ยาที่ใช้ใน AF

ยา / Drug ขนาด / Dose ทาง / Route ข้อบ่งชี้ ข้อควรระวัง
Metoprolol 2.5–5 mg IV over 2 min (สูงสุด 3 doses) IV Rate control — First line ห้ามใน Decompensated HF, Asthma, AV block
Diltiazem 0.25 mg/kg IV over 2 min → 5–15 mg/hr drip IV/drip Rate control (ไม่มี HFrEF) ห้ามใน HFrEF, WPW, Hypotension
Digoxin 0.25 mg IV q 6h (สูงสุด 1 mg/24h) IV Rate control ใน HF Monitor Digoxin level, K+ — ระวัง Toxicity
Amiodarone 150 mg IV over 10 min → 1 mg/min x 6h IV drip Rhythm/Rate control — Structural heart disease Thyroid, Pulmonary toxicity — ระยะยาว
Warfarin ปรับ INR 2.0–3.0 PO Anticoagulation (ระยะยาว) Monitor INR ทุกสัปดาห์จนคงที่
NOAC (เช่น Apixaban) 5 mg BID (ปรับขนาดตาม Cr, Age, BW) PO Anticoagulation — แทน Warfarin Monitor Cr, ไม่ต้อง Monitor INR
Heparin (UFH) 60–70 IU/kg IV bolus + 12–15 IU/kg/hr IV drip Bridge ก่อน Cardioversion Monitor aPTT q 6h เป้าหมาย 60–100 วิ

3.5 การเตรียมผู้ป่วยสำหรับ Electrical Cardioversion (DCCV)

  1. ยืนยัน AF > 48 ชั่วโมง → ต้องมี Anticoagulation ก่อน ≥ 3 สัปดาห์ หรือทำ TEE ยืนยัน No thrombus

  2. NPO อย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนทำหัตถการ

  3. เปิด IV ขนาด ≥ 18G เตรียม Sedation (Propofol/Midazolam + Fentanyl ตามคำสั่ง)

  4. ติด Electrode Patch ตำแหน่ง Anterior-Posterior หรือ Anterior-Lateral

  5. ตั้ง Defibrillator mode: SYNCHRONIZED — ตรวจสอบ Sync marker ตรงกับ R wave

  6. เริ่ม Energy: Biphasic 100–200 J (Monophasic: 200 J)

  7. Monitor post-cardioversion: ECG ต่อเนื่อง 4–6 ชั่วโมง, Vital Signs ทุก 15 นาที

  8. เตรียม Atropine, Temporary pacing ข้างเตียง — ป้องกัน Post-cardioversion Pause

⚠ ห้าม Cardioversion ใน AF ที่ไม่ทราบระยะเวลา หรือ > 48h โดยไม่มี Anticoagulation ≥ 3 สัปดาห์ หรือ TEE ยืนยัน No clot

CNPG-CV-004

การดูแลหลังทำ PCI

Post-Percutaneous Coronary Intervention Care

4.1 ความรู้พื้นฐาน PCI

PCI คืออะไร Percutaneous Coronary Intervention — การขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน (Balloon + Stent)
ประเภท Stent BMS (Bare Metal Stent) — ขยาย 1 เดือน | DES (Drug-Eluting Stent) — DAPT 6–12 เดือน
Access Site Radial artery (มือขวา/ซ้าย) — พักฟื้น 2–4h | Femoral artery — พักนิ่ง 6h + ห้ามงอขา
DAPT Dual Antiplatelet Therapy: Aspirin + P2Y12 inhibitor (Clopidogrel/Ticagrelor/Prasugrel)
Complication หลัก Access site bleeding/hematoma, Coronary re-occlusion, Contrast nephropathy, Radiation injury

4.2 ขั้นตอนการพยาบาล Post-PCI — ชั่วโมงแรก (1–6 ชั่วโมง)

# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาลรับ รับ Handoff จาก Cath lab: Access site, Sheath size, Heparin dose, Complication ระหว่างทำ ทันที Cath Lab report
2 พยาบาลเวร ติด Monitor: ECG, SpO2, BP ทุก 15 นาที x 1h → ทุก 30 นาที x 2h → ทุก 1h ต่อเนื่อง Cardiac monitor
3 พยาบาลเวร ตรวจ Access site ทุก 15 นาที x 1h: Bleeding, Hematoma, Bruit (Femoral), Pulse (Radial) ทุก 15 นาที Access site check form
4 พยาบาลเวร Radial: ตรวจ TR Band pressure ทุก 30–60 นาที ลด pressure ทีละ 2–3 mL ตาม protocol ทุก 30–60 นาที TR Band
5 พยาบาลเวร Femoral: กด Direct pressure 20–30 นาทีหลังดึง Sheath, ระวัง Retroperitoneal bleeding ตาม order Pressure device
6 พยาบาลเวร ให้ IV Fluid: NSS 0.9% หรือ D5NSS 100–150 mL/hr x 4–6h (Contrast nephropathy prevention) ตามคำสั่ง IV pump
7 พยาบาลเวร ตรวจ Distal Pulse, Sensation, Capillary refill ข้างที่ทำ ทุก 30 นาที ทุก 30 นาที Neurovascular check
8 พยาบาลเวร ให้ยา DAPT ทันทีหลัง PCI ถ้ายังไม่ได้รับ — Loading dose ตามคำสั่ง < 1h หลัง PCI Medication chart
9 พยาบาลเวร เก็บ Lab หลัง PCI: Cr (Contrast nephropathy), Troponin, CBC, Coagulogram 2–6h หลัง PCI Lab form

4.3 การเฝ้าระวัง Complications หลัง PCI

สิ่งที่ติดตาม ความถี่ ค่าปกติ / เป้าหมาย การแทรกแซงเมื่อผิดปกติ
ECG — ST segment ทุก 1–4h + เมื่อมีอาการ No new ST change ST re-elevation → Stent thrombosis → Code STEMI ด่วน
Access site — Radial ทุก 30–60 นาที ไม่มี Swelling, Hematoma, Pulse ดี Hematoma ขยาย / ไม่มี Pulse → แจ้งแพทย์ด่วน
Access site — Femoral ทุก 15 นาที x 1h แล้วทุก 1h ไม่มีเลือดออก, ก้อนเลือด Bruit = AV fistula / Pseudoaneurysm → Vascular surgery
BP (ข้างที่ไม่ได้ทำ) ทุก 15–30 นาที SBP 90–160 mmHg SBP < 90 + Chest pain = Cardiac tamponade / Re-occlusion
Urine Output + สีปัสสาวะ ทุก 1–2h ≥ 0.5 mL/kg/hr, สีปกติ ปัสสาวะน้อย / เข้มข้น = Contrast nephropathy เริ่มต้น
Serum Creatinine 48–72h หลัง PCI ไม่เพิ่มขึ้น > 0.5 mg/dL เพิ่ม > 0.5 = CIAKI (Contrast-Induced AKI)
ระดับ Hematocrit ถ้าสงสัย Bleeding ตาม Baseline ลด > 3% = Major bleeding → แจ้งแพทย์

4.4 Stent Thrombosis — การรับรู้และการแก้ไขด่วน

🚨 ผู้ป่วย Post-PCI มี Chest pain + ST elevation ใหม่ = Stent Thrombosis — Code STEMI ทันที! ห้ามรอ

4.5 การดูแลระยะยาวและคำแนะนำผู้ป่วย Discharge

DAPT (ยาต้านเกล็ดเลือด 2 ตัว) DES: ≥ 6–12 เดือน | BMS: ≥ 1 เดือน — ห้ามหยุดเองเด็ดขาด
Aspirin ตลอดชีวิต 81–100 mg/day — ห้ามหยุด แม้มีการผ่าตัดให้ปรึกษาแพทย์ก่อน
ข้อห้ามเร่งด่วน (Femoral access) ห้ามนั่งยอง, งอขา, ยกของหนัก 24–48h — Risk site bleeding
ข้อห้ามเร่งด่วน (Radial access) ห้ามแบกของหนักด้วยมือข้างนั้น 24h, ไม่ต้องนอนนิ่งนาน
การออกกำลังกาย เริ่มเดินช้าๆ หลัง 24–48h, กลับกิจกรรมปกติ 1–2 สัปดาห์
MRI Contraindication DES/BMS ส่วนใหญ่ MRI ได้หลัง 6–8 สัปดาห์ — ตรวจสอบกับแพทย์
นัดติดตาม 1 เดือน, 6 เดือน, 1 ปี หรือตามแพทย์นัด พร้อม EKG, Lab
อาการที่ต้องมา ER ด่วน เจ็บหน้าอก, หอบ, เป็นลม, บวมขาฉับพลัน, เลือดออกมาก

CNPG-CV-005

การสวนหัวใจ

Cardiac Catheterization

5.1 ประเภทการสวนหัวใจ

Coronary Angiography (CAG) ตรวจดูหลอดเลือดหัวใจ — Diagnostic เท่านั้น
PCI (Percutaneous Coronary Intervention) ตรวจ + รักษา: Balloon + Stent
Right Heart Catheterization (RHC) วัด Hemodynamic ฝั่งขวา: PCWP, PAP, CO/CI
Electrophysiology Study (EPS) ตรวจวินิจฉัย Arrhythmia พิสดาร
Radiofrequency Ablation (RFA) รักษา Arrhythmia ด้วย RF energy
IABP / Impella Hemodynamic support ระหว่าง/หลัง High-risk PCI
TAVI/TAVR ผ่าตัดลิ้นหัวใจผ่าน Catheter (Transcatheter Aortic Valve)

5.2 การเตรียมผู้ป่วยก่อนสวนหัวใจ (Pre-Cath)

# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาลเวร ตรวจสอบ Informed Consent ลงนามครบ — ผู้ป่วยเข้าใจขั้นตอนและ Risks วันก่อน Consent form
2 พยาบาลเวร ตรวจสอบ Lab: CBC, BMP, Cr, Coagulogram, Blood group & X-match วันก่อน Lab results
3 พยาบาลเวร ประวัติแพ้ Contrast media / Iodine / Shellfish — บันทึกชัดเจน วันก่อน Allergy record
4 พยาบาลเวร NPO: แข็ง 6h / ของเหลวใส 2h ก่อนทำหัตถการ (ตาม ACC/AHA) วันทำ NPO sign
5 พยาบาลเวร ให้ IV Fluid Pre-hydration: NSS 0.9% 1 mL/kg/hr 6–12h ก่อน (ป้องกัน CIAKI) วันก่อน IV pump
6 พยาบาลเวร เตรียมผิวหนัง: โกนขนบริเวณ Groin / Wrist ตามแผนผ่าตัด วันทำ Shaving set
7 พยาบาลเวร เปิด IV 2 เส้น ≥ 18G, ติด Cardiac Monitor, ให้ Pre-medication ตามคำสั่ง วันทำ Pre-med checklist
8 พยาบาลเวร ถอดเครื่องประดับ, ฟันปลอม, แว่นตา, เสื้อผ้า — ใส่ชุด รพ. วันทำ Pre-op checklist
9 พยาบาลเวร ตรวจสอบยาที่ต้องหยุดก่อน: Metformin หยุด 24–48h (Cr risk), Warfarin หยุดตาม INR วันก่อน Medication review
10 พยาบาลเวร Transfer checklist: Chart, Film, Consent, IV line, Monitor พร้อม วันทำ Transfer checklist

5.3 การดูแลใน Cath Lab (Intra-Procedure)

# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาล Cath Lab Time Out: ยืนยัน ชื่อผู้ป่วย, หัตถการ, Access site, Allergy, ยาที่จะใช้ ก่อนเริ่ม Time Out Form
2 พยาบาล Cath Lab Monitor: ECG 12-Lead, SpO2, NIBP ทุก 5 นาที หรือ Arterial line ต่อเนื่อง Full monitoring
3 พยาบาล Cath Lab จัดเตรียมยา Emergency: Atropine, Epinephrine, Lidocaine, Protamine ก่อนเริ่ม Emergency tray
4 พยาบาล Cath Lab บันทึก Contrast volume ทุกครั้งที่ฉีด — เป้าหมาย < 3.7 x eGFR (mL) ต่อเนื่อง Contrast log
5 พยาบาล Cath Lab บันทึก Fluoroscopy time (Radiation dose) ทุกครั้ง ต่อเนื่อง Radiation log
6 พยาบาล Cath Lab Monitor สีผิว, ความรู้สึกตัว, Vitals — แจ้งแพทย์ทันทีหากผิดปกติ ต่อเนื่อง Hemodynamic sheet
7 พยาบาล Cath Lab หลัง Heparin ให้ทุก dose — Monitor ACT (Activated Clotting Time) เป้าหมาย 250–300 วิ ตาม order ACT machine

5.4 การดูแลหลังสวนหัวใจ (Post-Cath) — กรณี Diagnostic Only

# ผู้รับผิดชอบ การปฏิบัติ เวลา เอกสาร/เครื่องมือ
1 พยาบาลเวร รับ Handoff: Access site, Sheath size, Heparin dose, Contrast volume, Complication ทันที Cath report
2 พยาบาลเวร Femoral: นอนนิ่ง Flat 4–6h ขาตรง ห้ามงอ — ดึง Sheath ตาม ACT protocol 4–6h Bed rest sign
3 พยาบาลเวร Radial: ใส่ TR Band — ลด pressure ทีละ 2 mL ทุก 30–60 นาที จนถอดได้ 2–4h TR Band
4 พยาบาลเวร Vital Signs: ทุก 15 นาที x 1h → ทุก 30 นาที x 2h → ทุก 1h ต่อเนื่อง Vital sign chart
5 พยาบาลเวร ตรวจ Access site ทุก 15 นาที x 1h: Bleeding, Hematoma, Neurovascular ทุก 15 นาที Site check form
6 พยาบาลเวร IV Fluid: NSS 1 mL/kg/hr x 4–6h หลังหัตถการ (Contrast elimination) 4–6h IV pump
7 พยาบาลเวร กระตุ้นดื่มน้ำ ≥ 1,000 mL ใน 4h แรก (ถ้าไม่มีข้อห้าม) 4h Fluid intake chart
8 พยาบาลเวร เก็บ Cr 24–48h หลัง — ตรวจ CIAKI 24–48h Lab follow-up
9 พยาบาลเวร Ambulation: Radial 2h, Femoral 6h หลังถอด Sheath/Hemostasis สมบูรณ์ ตาม protocol Ambulation record

5.5 Complications ที่ต้องเฝ้าระวัง

ภาวะแทรกซ้อน อาการ/สัญญาณ การตรวจสอบ การแก้ไขเร่งด่วน
Access site Hematoma บวม ก้อนเลือดโต แดง ปวด ดู/วัดขนาด ทุก 15 นาที Direct pressure 20–30 นาที แจ้งแพทย์
Pseudoaneurysm คลำได้ก้อน pulsatile + Bruit Auscultation + Duplex แจ้งแพทย์ — พิจารณา Thrombin injection
AV Fistula Bruit ต่อเนื่อง + บวม Auscultation + Duplex แจ้งแพทย์ศัลยกรรมหลอดเลือด
Retroperitoneal Bleed ปวดหลัง/สะโพก BP ลด HR ขึ้น BP + Hct ทุก 30 นาที CT stat + Vascular surgery ด่วน
Contrast-Induced AKI ปัสสาวะน้อย Cr ขึ้น 48–72h Cr, BUN, UO IV Fluid, หยุด Nephrotoxic drugs
Coronary Spasm / Dissection Chest pain + ST change ใหม่ ECG stat แจ้งแพทย์ด่วน — Emergency PCI
Vasovagal Reaction BP ลด HR ลด เหงื่อออก เวียนหัว Vital signs ต่อเนื่อง ยก ขา Trendelenburg + Atropine 0.5 mg IV
Contrast Allergy ผื่น หอบ Hypotension Clinical signs Mild: Antihistamine | Severe: Epinephrine

5.6 การป้องกัน Contrast-Induced AKI (CIAKI)

✅ การป้องกัน CIAKI ที่ได้ผลดีที่สุด คือ IV Hydration ด้วย NSS 0.9% ก่อนและหลังหัตถการ
Pre-hydration NSS 0.9%: 1 mL/kg/hr เริ่ม 6–12h ก่อน และต่อเนื่อง 6–12h หลัง
ปริมาณ Contrast สูงสุด < 3.7 × eGFR (mL) หรือ < เท่าของ eGFR x Body weight / Cr
Low-osmolar / Iso-osmolar Contrast ใช้แทน High-osmolar ในผู้ป่วย CKD, DM, HF, อายุมาก
หยุด Nephrotoxic drugs NSAIDs, Aminoglycoside, Metformin หยุด 24–48h ก่อน
N-Acetylcysteine (NAC) 600 mg PO BID วันก่อนและวันหลัง — หลักฐานยังขัดแย้ง แต่ปลอดภัย
ตรวจ Cr ติดตาม 48–72h หลังหัตถการ — เพิ่ม > 0.5 mg/dL หรือ > 25% = CIAKI

ส่วนที่ 2 แบบฟอร์มที่เกี่ยวข้อง (Clinical Forms)

แบบฟอร์ม F01 — Heart Failure Daily Assessment

บันทึกการประเมินผู้ป่วย Heart Failure รายวัน | CNPG-CV-F01
วันที่ / เวลา ····································································································
HN / ชื่อผู้ป่วย ····································································································
NYHA Class วันนี้ ····································································································
น้ำหนัก (kg) วันนี้ ····································································································
น้ำหนักเมื่อวาน (kg) ····································································································
ผลต่าง (kg) ····································································································
BP (mmHg) ····································································································
HR (/min) ····································································································
SpO2 (%) ····································································································
RR (/min) ····································································································
Urine Output 24h (mL) ····································································································
Fluid Intake 24h (mL) ····································································································
Net Fluid Balance (mL) ····································································································

Lung sounds:

______________________________________________________________________________________

Edema: □ ไม่มี □ ขา (Grade ___) □ Ascites □ Sacral

____________________________________________________________________________________________
JVD: □ ไม่มี □ มี (cm) ····································································································
S3/S4: □ ไม่มี □ มี ····································································································
BNP / NT-proBNP วันนี้ (pg/mL) ····································································································
K+ (mEq/L) ····································································································
Cr (mg/dL) ····································································································

ยา Diuretic ที่ได้ / ขนาด:

_____________________________________________________________

การประเมิน / แผนการพยาบาล:

_______________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น ····································································································
เวลา ····································································································

แบบฟอร์ม F02 — AF Cardioversion Checklist

Checklist เตรียม Electrical Cardioversion | CNPG-CV-F02
วันที่ / เวลา ····································································································
HN / ชื่อผู้ป่วย ····································································································
แพทย์ผู้ทำหัตถการ ····································································································

ประเภท AF: □ Paroxysmal □ Persistent □ Long-standing

______________________________________________________________________________________________________________
ระยะเวลา AF (ชั่วโมง/วัน): ····································································································
CHA₂DS₂-VASc Score ····································································································

Anticoagulation: □ Warfarin (INR ___) □ NOAC ≥ 3w □ TEE ยืนยัน No clot

________________________________________________________________________________________
NPO ตั้งแต่ (เวลา): ····································································································

IV access: □ เปิดแล้ว ขนาด ___ ตำแหน่ง ___

__________________________________________________________________________________

Sedation ที่ใช้ / ขนาด:

________________________________________________________________________________________

Defibrillator: □ Biphasic □ Monophasic □ Synchronized mode ✓ Energy เริ่ม ___ J

_________________________________________________________________________

Electrode position: □ Anterior-Posterior □ Anterior-Lateral

____________________________________________________________________________________

Atropine + Temporary pacing: □ เตรียมพร้อมข้างเตียง

______________________________________________________________________________________
Rhythm ก่อน DCCV: ····································································································
Rhythm หลัง DCCV: ····································································································
จำนวน Shock ที่ใช้: ····································································································
Energy ที่ใช้ทั้งหมด (J): ····································································································

Complication: □ ไม่มี □ มี (ระบุ):

______________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น ····································································································
เวลา ····································································································

แบบฟอร์ม F03 — Post-PCI / Post-Cath Observation

บันทึกการดูแลหลัง PCI / Cardiac Cath | CNPG-CV-F03
วันที่ / เวลาสิ้นสุดหัตถการ ····································································································
HN / ชื่อผู้ป่วย ····································································································

ประเภทหัตถการ: □ Diagnostic □ PCI □ EPS/RFA □ อื่นๆ

______________________________________________________________________________________________________________

Access site: □ Radial R □ Radial L □ Femoral R □ Femoral L □ อื่นๆ

______________________________________________________________________________________________________________
Sheath ขนาด (Fr) ····································································································
Heparin ที่ได้รับ (IU) ····································································································
Contrast volume รวม (mL) ····································································································
Fluoroscopy time (นาที) ····································································································

Stent ที่ใส่: ประเภท ___ / ขนาด ___ / ตำแหน่งหลอดเลือด

______________________________________________________________________________________________________________
เวลาตรวจ | BP | HR | SpO2 | UO | Access site ····································································································

เวลา 0 (รับผู้ป่วย):

_________________________________________________________________________________________

เวลา +15 นาที:

____________________________________________________________________________________________

เวลา +30 นาที:

__________________________________________________________________________________________

เวลา +1 ชั่วโมง:

_________________________________________________________________________________________

เวลา +2 ชั่วโมง:

___________________________________________________________________________________________

เวลา +4 ชั่วโมง:

________________________________________________________________________________________
Distal pulse: □ ดี □ อ่อน □ ไม่มี ข้างที่ทำ: ····································································································

ECG หลัง PCI: □ No change □ พบ ST change (ระบุ):

_____________________________________________________________________________________

DAPT ที่ได้รับ: Aspirin ___ mg + ___________ ___ mg เวลา ___

____________________________________________________________________________________
เวลา Ambulation: ····································································································

Complication:

________________________________________________________________________________________
พยาบาลผู้บันทึก ชื่อ-ลายเซ็น ····································································································
เวลา ····································································································

แบบฟอร์ม F04 — Pre-Cardiac Catheterization Checklist

Checklist เตรียมผู้ป่วยก่อนสวนหัวใจ | CNPG-CV-F04

วันที่ / HN / ชื่อผู้ป่วย

______________________________________________________________________________________________
ประเภทหัตถการที่จะทำ: ····································································································
แพทย์ผู้ทำหัตถการ: ····································································································

Informed Consent: □ ลงนามแล้ว □ ผู้ปกครองเซ็น □ ยังไม่ได้เซ็น (เหตุผล:)

________________________________________________________________________________________

ประวัติแพ้ Contrast / Iodine / Shellfish: □ ไม่มี □ มี (ระบุ):

______________________________________________________________________________________________________________

Lab ครบ: □ CBC □ BMP/Cr □ Coag □ Blood group □ Hct

___________________________________________________________________________________________
Cr ล่าสุด (mg/dL): ····································································································
eGFR (mL/min/1.73m²): ····································································································

Medication review: □ หยุด Metformin □ หยุด Warfarin (INR ___) □ ตรวจสอบ DAPT

___________________________________________________________________________________________

NPO ตั้งแต่ (เวลา): แข็ง ___ / ของเหลวใส ___

__________________________________________________________________________________________

Pre-hydration: □ ให้แล้ว NSS ___ mL/hr ตั้งแต่เวลา ___

_______________________________________________________________________________________

IV access: □ เปิดแล้ว ขนาด ___ ตำแหน่ง ___

_____________________________________________________________________________________

เตรียมผิวหนัง: □ Groin R □ Groin L □ Wrist R □ Wrist L

___________________________________________________________________________________________

Pre-medication ที่ให้: ยา ___ ขนาด ___ เวลา ___

________________________________________________________________________________________
ถอดเครื่องประดับ/ฟันปลอม: □ เรียบร้อย ····································································································
ใส่ชุด รพ.: □ เรียบร้อย ····································································································
ECG ก่อนทำ: □ แนบ Chart แล้ว ····································································································
CXR ก่อนทำ: □ แนบ Chart แล้ว ····································································································
ส่ง Transfer ถึง Cath Lab เวลา: ····································································································
พยาบาลผู้เตรียม ชื่อ-ลายเซ็น ····································································································
วันที่ / เวลา ····································································································

ส่วนที่ 3 ตัวชี้วัดคุณภาพ (Quality Indicators)

CNPG ตัวชี้วัด เป้าหมาย วิธีวัด ความถี่
CV-001 HF Readmission ≤ 30 วัน < 20% Hospital readmission data รายไตรมาส
CV-001 LVEF ประเมินครบทุกราย HF ≥ 95% Audit chart รายเดือน
CV-002 Door-to-Anti-HT Drug ≤ 30 นาที (Emergency) ≥ 90% Audit time stamp รายเดือน
CV-002 BP ลดตาม Target ภายใน 1h ≥ 85% Vital signs audit รายเดือน
CV-003 AF Anticoagulation Rate (CHA₂DS₂-VASc ≥ 2) ≥ 90% Prescription audit รายไตรมาส
CV-003 DCCV Success Rate (Sinus Rhythm) ≥ 75% Cardioversion log รายไตรมาส
CV-004 Post-PCI Access site complication rate < 3% Complication report รายเดือน
CV-004 DAPT Compliance at 30 days ≥ 95% Phone follow-up รายเดือน
CV-005 CIAKI Rate < 5% Lab follow-up รายเดือน
CV-005 Pre-Cath Checklist Completion 100% Checklist audit รายเดือน

ส่วนที่ 4 เอกสารอ้างอิง (References)

เอกสารนี้เป็นทรัพย์สินทางปัญญาของโรงพยาบาล ห้ามเผยแพร่หรือทำซ้ำโดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร

CNPG-CV-001~005 Version 1.0 | Effective: 1 April 2025 | Next Review: April 2027