ส่วนที่ 1 ข้อมูลเอกสาร
| ชื่อ CNPG | การพยาบาลผู้ป่วยภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury — AKI) |
|---|
| วัตถุประสงค์ | ป้องกัน ตรวจพบ และจัดการ AKI ตามมาตรฐาน KDIGO 2012 ลดการ progress เป็น CKD |
|---|
| มาตรฐานอ้างอิง | KDIGO Clinical Practice Guideline 2012, NICE AKI 2019, JCI 7th Ed., HA Thailand 4th Ed. |
|---|
| ขอบเขต | พยาบาลทุกแผนก — ผู้ป่วยผู้ใหญ่ทุกคนที่เสี่ยงต่อ AKI |
|---|
ส่วนที่ 2 คำนิยามและการวินิจฉัย
2.1 KDIGO AKI Criteria (2012)
AKI = มีอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้:
- Increase in serum Cr ≥ 0.3 mg/dL ภายใน 48 ชั่วโมง
- Increase in serum Cr ≥ 1.5× baseline (ภายใน 7 วัน)
- Urine output < 0.5 ml/kg/hr × 6 ชั่วโมง
2.2 KDIGO AKI Staging
| Stage | Serum Cr | Urine Output |
|---|
| 1 | 1.5-1.9× baseline หรือ ↑ ≥ 0.3 mg/dL | < 0.5 ml/kg/hr × 6-12h |
| 2 | 2.0-2.9× baseline | < 0.5 ml/kg/hr × ≥ 12h |
| 3 | 3.0× baseline หรือ Cr ≥ 4.0 หรือ ต้อง RRT | < 0.3 ml/kg/hr × ≥ 24h หรือ Anuria × 12h |
2.3 สาเหตุของ AKI (3 ประเภท)
| ประเภท | สาเหตุ | สัดส่วน |
|---|
| Pre-renal | Hypovolemia, Heart failure, Sepsis, NSAIDs | 40-55% |
| Intrinsic (Renal) | ATN, AIN, Glomerulonephritis, Nephrotoxin | 40% |
| Post-renal | Obstruction (BPH, Stones, Tumor) | 5-10% |
ส่วนที่ 3 Risk Assessment & Prevention
3.1 AKI Risk Factors
- อายุ > 65 ปี
- CKD พื้นฐาน (eGFR < 60)
- DM, HT, Heart failure, Cirrhosis
- Sepsis, Hypotension
- Major surgery (cardiac, vascular)
- Contrast exposure
- Nephrotoxic drugs: NSAIDs, Aminoglycosides, Vancomycin, ACEi/ARB, Contrast
3.2 Prevention Bundle
| Measure | Nursing Action |
|---|
| Optimize hemodynamics | Strict I/O, monitor BP, ensure euvolemia |
| Avoid nephrotoxins | Review medications daily, flag NSAIDs/contrast/aminoglycosides |
| Contrast-induced AKI prevention | IV NSS 1-1.5 ml/kg/hr × 6-12h ก่อน+หลัง contrast, ใช้ iso-osmolar contrast |
| Drug dose adjustment | ประสาน Rx ปรับ dose ตาม eGFR |
| Glycemic control | BG 140-180 (avoid hypoglycemia + hyperglycemia) |
| Early identification | Monitor Cr ทุกวันในผู้ป่วยเสี่ยง, track UO |
ส่วนที่ 4 การประเมินและ Monitoring
4.1 Nursing Assessment
- Volume status: skin turgor, mucous, JVP, BP, HR, orthostatic vitals, edema
- Urine assessment: Color, concentration, UO, sediment (hematuria, proteinuria)
- Medications review: nephrotoxins, doses
- Underlying disease: DM, HT, CHF, sepsis, obstruction
- Recent procedures: surgery, contrast, cardiac catheterization
4.2 Laboratory Monitoring
| Lab | ความถี่ |
|---|
| Serum Cr, BUN, Electrolytes | Daily (ถึง q 12h ใน severe AKI) |
| Urine output | ทุก 1-2 ชม. (Foley catheter) |
| Urinalysis + Urine electrolytes (FENa) | At diagnosis |
| Daily weights | Daily |
| ABG (ถ้า severe) | Daily or PRN |
| CBC, Coag | Daily (anemia common) |
| Renal ultrasound | Rule out obstruction |
4.3 Fractional Excretion of Sodium (FENa)
| FENa | Interpretation |
|---|
| < 1% | Pre-renal (kidneys retaining sodium due to hypovolemia) |
| > 2% | Intrinsic (ATN) — tubules unable to reabsorb |
ส่วนที่ 5 Management by Cause
5.1 Pre-renal AKI
- Fluid resuscitation: Balanced crystalloid (NSS/RLS) 1-2 L, reassess
- Heart failure: diuretics + afterload reduction (ไม่ใช่ fluid!)
- Cirrhosis/Hepatorenal: Albumin + Terlipressin
- Sepsis: Early antibiotic + fluid (see Sepsis CNPG)
- Target MAP ≥ 65 mmHg (อาจต้องสูงกว่าใน HTN chronic)
5.2 Intrinsic AKI
- ATN (Acute Tubular Necrosis): Supportive, avoid further injury
- AIN (Acute Interstitial Nephritis): หยุดยา offending, อาจให้ steroid
- Glomerulonephritis: Specific treatment (immunosuppression)
- Rhabdomyolysis: Aggressive IV fluid, target UO > 200-300 ml/hr, alkalinization
5.3 Post-renal AKI
- Foley catheter (rule out urinary retention)
- Renal ultrasound → hydronephrosis
- Urology consult สำหรับ stent / nephrostomy
- Monitor post-obstructive diuresis (UO > 3 L/day) — risk ของ volume depletion
ส่วนที่ 6 Supportive Care
6.1 Fluid Management
- Hypovolemic: NSS/RLS 500 ml bolus, reassess
- Euvolemic/Hypervolemic: Fluid restriction, loop diuretics (Furosemide 40-80 mg IV)
- Strict I/O, daily weight
- Target UO > 0.5 ml/kg/hr (ถ้าไม่ได้ anuric)
6.2 Electrolyte Management
| Electrolyte | Problem | Management |
|---|
| Hyperkalemia (K+ > 5.5) | Arrhythmia, cardiac arrest | Ca gluconate, Insulin+D50W, Kayexalate, Albuterol, RRT |
| Hyponatremia | Water excess | Fluid restriction |
| Hyperphosphatemia | Decreased excretion | Phosphate binders |
| Hypocalcemia | Secondary to high PO₄ | Ca supplementation (careful!) |
| Metabolic acidosis | Bicarbonate loss | NaHCO₃ ถ้า pH < 7.2, HCO₃ < 15 |
6.3 Hyperkalemia Emergency Treatment
| Drug | Dose | Onset |
|---|
| Calcium gluconate 10% | 10 ml IV over 2-3 min | 1-3 min (membrane stabilizer) |
| Regular Insulin + D50W | 10 U IV + 25 g D50 | 15-30 min |
| Albuterol nebulized | 10-20 mg | 30 min |
| NaHCO₃ (ถ้า acidosis) | 50 mEq IV | 30 min |
| Kayexalate (SPS) | 15-30 g PO/PR | 1-2 hr (removes K+) |
| Hemodialysis | Emergency RRT | Immediate |
6.4 Nutrition
- Protein: 0.8-1.0 g/kg/day (non-catabolic), 1.2-1.7 g/kg/day (CRRT)
- Calories: 20-30 kcal/kg/day
- Restrict: K+, PO₄, Na+, fluid
- ปรึกษานักโภชนาการ
ส่วนที่ 7 Renal Replacement Therapy (RRT)
7.1 Indications (AEIOU)
- Acidosis: pH < 7.1 refractory to medical therapy
- Electrolytes: K+ > 6.5 refractory
- Ingestion / Intoxication: Lithium, Salicylates, Methanol
- Overload: Fluid overload refractory
- Uremia: Encephalopathy, Pericarditis, Bleeding
7.2 Modality Selection
| Modality | เหมาะกับ |
|---|
| Intermittent HD | Hemodynamically stable |
| CRRT (CVVH, CVVHDF) | Hemodynamically unstable, cerebral edema, severe volume overload (ดู CNPG-CRRT-001) |
| PD (Peritoneal dialysis) | Children, limited vascular access |
| SLED (Sustained low-efficiency dialysis) | Hybrid — ICU with limited CRRT |
ส่วนที่ 8 Recovery & Follow-up
8.1 AKI Recovery Phase
- Oliguric phase: 10-14 days, UO < 400 ml/day
- Diuretic phase: UO increase, ระวัง dehydration + electrolyte loss
- Recovery phase: Cr gradually decreases, renal function improves
- Full recovery: 3-12 months (some patients → CKD)
8.2 Discharge Planning
- Check Cr, electrolytes ก่อน discharge
- Nephrology follow-up ภายใน 2-4 สัปดาห์ (KDIGO recommendation)
- Patient education: avoid NSAIDs, contrast, nephrotoxins
- Monitor BP at home
- Dietary counseling (Na, K, PO₄, fluid)
ส่วนที่ 9 KPIs
| KPI | Target |
|---|
| AKI Screening compliance (high-risk patients) | ≥ 95% |
| Time to AKI recognition | ≤ 24 ชม. from onset |
| Nephrotoxin hold rate (when AKI detected) | ≥ 90% |
| Hyperkalemia emergency response time | ≤ 30 นาที |
| Nephrology consult within 48h | ≥ 80% |
| AKI in-hospital mortality | < 25% |
| Progression to CKD 3 months | Monitor trend |
| Nephrology follow-up after discharge | ≥ 80% |
ส่วนที่ 10 เอกสารอ้างอิง
- KDIGO. (2012). Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements, 2(1).
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2019). Acute kidney injury: prevention, detection and management (NG148).
- Ostermann, M., et al. (2020). Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers. JAMA Network Open, 3(10).
- สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย. (2566). แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยโรคไต.
เอกสารนี้จัดทำโดย AI เพื่อเป็นโครงร่างตั้งต้น ต้องผ่านการตรวจทานและอนุมัติจากทีมแพทย์/พยาบาลก่อนใช้งานจริง
CNPG-AKI-001 Version 1.0 (AI-draft) | Generated: April 2025